客观结构化临床考试与标准化病人-外科标准化病人考站病历.docx
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第二章外科标准化病人考站病例
第一节颅脑外伤一、病例简介
病人，***，男，26岁。
主诉：
车祸伤后1小时余。
现病史：
病人今晨5点不幸发生车祸，当时昏迷，约20分钟后醒来，头痛明显，右侧腰背部疼痛剧烈，全身多处软组织损伤，无呕吐，神志清楚，急送人我院就诊。
入院后CT示右侧顶后头皮血肿，腹部平片无明显异常，心电图正常。
起病以来病人精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体力、体重无明显改变。
既往史：
平素健康状况良好，无特殊疾病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，
无手术外伤史，无输血史，过敏史不详，预防接种史不详。
个人史：
经常居留地：
黄冈市。
地方病地区居住史：
无。
吸烟史：
平均20支/7日，时间7年，未戒烟。
饮酒史：
无。
毒品接触史：
无。
其他：
无。
婚育史：
已婚；结婚年龄：
24岁；配偶体健。
家族史：
无家族性遗传性疾病史及传染性疾病密切接触史，父母体健。
体格检查：
T36．6℃，P76次／分，Rl9次／分，Bpl22／78mmHg。
病人神志清楚。
双瞳2．5mm，光反应存在，眼球活动可，头部伤口外敷料干燥，面部擦伤，心肺腹未及明显异常，四肢活动可，肌力肌张力正常，全身多处软组织损伤，生理反射存在，病理反射未引出（脑神经、肌力肌张力、共济运动、感觉系统、生理反射、病理反射、脑膜刺激征）。
辅助检查：
CT示右侧顶后头皮血肿；腰椎平片和胸片均未明显异常。
初步诊断：
1．I级颅脑损伤；头皮挫裂伤，头皮血肿；2．全身多处软组织伤。
二、标准化病人培训剧本
医生：
你好。
我是***医学院*年级学生***，现在来了解一下你的病情，希望你能配合。
病人：
好的。
医生：
请问你的姓名，多大年龄?
病人：
我叫***，今年26岁。
医生：
请问你主要是哪里不舒服?
病人：
我刚出车祸了，现在头痛得厉害，腰也很痛，全身到处都感觉不对劲。
医生：
那么车祸大概是什么时候发生的呢?
你能说说当时的具体情况吗?
病人：
大概1个小时前吧。
今天凌晨5点的时候我正要过马路，想去火车站赶火车，突然一辆车开过来，我还没反应过来，就感觉自己被重重撞飞出去了，然后就不知道怎么回事了，等到我醒过来，本来想赶紧去赶火车的，结果发现自己全身都不对劲，尤其是头和腰痛得很厉害，才反应过来自己出车祸了，所以就来医院了。
今天真是太倒霉了，刚出门就遇到这种事情，那个司机竟然逃跑了，太可恶了。
医生：
是啊，那个司机怎么都该把你送来医院才对的嘛，现在这些司机啊，一点责任心都没有。
那你知不知道自己昏迷了多久呢?
病人：
大概20分钟吧，因为本来要赶火车的，所以我当时还特意看了一下表。
哎，现
在人没事就不错了，更别提赶火车了。
医生：
这些事情谁也说不准的嘛，只能看开一点了。
你现在感觉具体哪里比较痛?
病人：
这里，大概这个位置（指右侧腰部）。
医生：
有呕吐吗?
病人：
没有。
医生：
现在感觉自己清醒吗?
病人：
清醒了。
医生：
现在胸部有没有感觉很痛，很闷，或者感觉自己呼吸困难?
病人：
没有。
医生：
肚子有没有不舒服?
病人：
没有。
医生：
我看你头部伤口已经在门诊稍微处理了一下，你还在门诊做了什么检查?
病人：
做了全身CT还有心电图。
医生：
那你能把门诊的资料给我看看吗?
病人：
好的。
医生：
你的病情我已经大致了解了，主要是1小时前因车祸伤导致的头痛、腰痛，你还有什么补充的吗?
病人：
没有了。
医生：
下面还有几个问题需要你配合一下。
这些问题有助于我进一步了解你的情况，为你制定合适的治疗方案。
病人：
好的。
医生：
你觉得最近一段时间精神怎么样?
病人：
还可以。
医生：
最近吃东西有食欲吗?
病人：
可以。
医生：
大小便怎么样?
病人：
还算正常。
医生：
体力体重怎么样，有没有瘦?
病人：
没有明显下降。
医生：
你平时身体怎么样?
有什么特殊疾病吗?
病人：
身体比较好，没什么疾病。
医生：
患过“乙肝、结核”等传染病吗?
病人：
没有。
医生：
你做过什么手术，受过伤吗?
病人：
没有。
医生：
你有没有对什么药物或者其他东西过敏?
病人：
不清楚。
医生：
你输过血吗?
病人：
没有。
医生：
你吸烟、喝酒吗?
病人：
没这个嗜好。
医生：
你长期居住在黄冈吗?
有没有去过疫区?
病人：
基本上都是在黄冈。
医生：
你多少岁结婚的，妻子身体怎么样?
病人：
24岁结婚，她身体很好。
医生：
家人身体怎么样，患过什么病吗?
病人：
身体都还可以。
医生：
你的病情我已经大致了解了，你还有其他不舒服吗?
病人：
没有了。
医生：
下面我将为你做一系列体格检查，希望你能配合一下。
病人：
医生，我的病严重吗?
医生：
根据你的病情资料，我初步诊断你为“颅脑损伤，头皮挫裂伤以及全身多处软组织损伤”，我们还需要做一些检查，比如血常规等一些常规梭查。
我会尽快安排的。
病人：
好的。
医生：
谢谢你的配合。
三、评分项目
（一）重点问诊内容评分项目（35分）
1.检查者介绍自己的姓名。
（1分）
2.检查者询问病人的姓名、年龄。
（2分）
3.询问主诉：
头痛、腰痛。
（2分）
4.续主诉：
车祸伤。
（2分）
5.症状持续时间。
（1分）
6.头痛伴随症状，有无呕吐。
（2分）
7.有无肢体抽搐、大小便失禁等情况。
（2分）
8.病情发展与演变。
（2分）
9.诊治经过。
（1分）
10.有无检查项目及结果。
（1分）
11.病人精神、睡眠、食欲情况。
（1分）
12.大小便情况。
（2分）
13.体力、体重情况。
（1分）
14.询问系统疾病。
（2分）
15.询问外伤史。
（2分）
16.询问手术史。
（1分）
17.询问过敏史。
（1分）
18.询问输血史。
（1分）
19.询问个人史。
（1分）
20.询问家族史。
（1分）
21.要求查看门诊病历或资料。
（1分）
22.与病人或家属讨论可能的诊断。
（2分）
23.与病人或家属讨论下一步要做的检查。
（2分）
24.初步处理意见。
（1分）
（二）重点问诊技巧评分项目（20分）1．问诊开始时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人的不安心情。
（1
分）
2.问诊是要注意保护病人隐私。
（1分）
3.按问诊顺序系统提问，有目的性提问。
（1分）
4.主要症状详细询问，追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
（1分）
5.根据不同情况采用不同类型的提问。
（1分）
6.少有重复性提问。
（1分）
7.无诱导性提问。
（1分）
8.无诘难性提问。
（1分）
9.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。
（1分）
10.在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及理由。
（1分）
11.询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话。
（1分）
12.引证核实病人提供的信息。
（1分）
13.态度友好，给予肯定或鼓励。
（1分）
14.衣冠整洁。
（1分）
15.尊重病人，获得病人的信任。
（1分）
16.有同情心，使病人感到温暖，关心支持病人。
（1分）
17.如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不能装懂。
（1分）
18.问诊应用结束语。
（1分）
19.问诊结束前有小结。
（1分）
20.问诊不超过10分钟。
（1分）
（三）重点体格检查内容评分项目（a0分）
1.检查者洗手，立于病人右侧。
（1分）
2.测量呼吸、脉搏、体温、血压。
（1分）
3，观察皮肤、巩膜有无黄染。
（1分）
4.判断神志是否清楚。
（2分）
5.触诊浅表淋巴结。
（1分）
6.观察瞳孔外形，直接对光反射与间接对光反射。
（2分）
7.跟球运动。
（2分）
8.伸舌是否居中。
（1分）
9.叩诊肺部及肺下界，听诊呼吸音。
（2分）
10.心脏视诊、触诊、叩诊、听诊。
（2分）
11.视诊腹部，听诊肠鸣音，触诊肝、胆囊、脾。
（2分）
12.检查双下肢有无水肿。
（1分）
13.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛。
（2分）
14.Hoffmann征（霍夫曼征）、Babirlski征（巴宾斯基征）、Oppenheim征（奥本海姆征）、
Gordon征（戈登征）、Chaddock征（查多克征）、Schaeffer征。
（2分）
15.颈强直、Kerni9征、Brudzinski征。
（2分）
16.指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验、闭目难立征。
（2分）
17.上肢肌力检查。
（2分）
18.嗅神经、视神经、动眼神经滑车神经展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经迷走神经、副神经，舌下神经。
（2分）
（四）查体技巧评分项目（15分）
1.应以病人为中心，要关心体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
（1分）
2.检查过程中注意避免交叉感染。
f2分）
3.医师应仪表端庄举止大方，态度诚恳和蔼。
（1分）
4.立于病人右侧，应自我介绍。
（2分）
5.光线适当，环境安静．温度适宜。
（1分）
6.根据假设的诊断，进行有顺序的重点体格检查。
（2分）
7.按视、触、叩、听的顺序进行体检，腹部体检按视、听、叩、触的顺序。
（2分）
8.手法正确、规范轻柔，检查部位暴露充分。
（1分）
9.应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
（2分）
10.检查中注意与病人交流。
（1分）
第二节脑出血一、病例简介
病人，***，男，50岁。
主诉：
突发右侧肢体无力3小时。
现病史：
病人约3小时前发现右侧肢体无力，活动受限，且言语不清，伴头痛，不伴呕吐、抽搐、大便失禁、昏迷，由家人送来我院急诊科，行颅脑CT检查提示有脑出血，并给予相应处理后收住院。
起病以来，病人精神差，食欲睡眠差，大便未解，小便失禁，体力下降，体重无明显改变。
既往史：
平素健康状况良好。
高血压10年，糖尿病10年，在服二甲双胍片。
无传染病史，无手术外伤史，无过敏史。
个人史：
生于武汉市，久居武汉市。
无毒物及放射线等接触史，吸烟20年，每天20
支，未戒烟。
无饮酒史。
婚育史：
离婚，配偶体健。
家族史：
父亲曾患痴呆，母亲曾中风。
体格检查：
Bp200／101mmHg，Rl5次／分，P99次／分，T37℃。
呈嗜睡状，言语不清，查体合作。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3．0mm。
右鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右。
右上肢肌力Ⅱ+级，右下肢肌力Ⅲ级，腱反射存在，肌张力正常，右
Babinski征（+）、Chaddock征（+）。
右侧面部、肢体浅感觉减退。
颈强2横指，Kernig征（-）。
门诊资料：
2011-02-01，脑颅CT左丘脑出血破入脑室。
初步诊断：
1．脑出血；2．高血压病3级（极高危）；3．2型糖尿病。
二、标准化病人培训剧本
医生：
大爷您好，我是***医学院*年级学生***，现在来了解一下您的病情，希望您能配合。
病人：
好的。
医生：
请问您的姓名，多大年龄?
病人：
我叫**，今年50岁。
医生：
您主要觉得哪里不舒服?
病人：
突然感觉右边手脚没劲。
医生：
从什么时候开始的?
病人：
3小时以前。
医生：
有什么特殊的活动吗?
当时您在干什么呢?
是休息还是运动?
病人：
也没干什么啊，坐在沙发上看报纸休息。
医生：
能具体说下出现症状到现在这整个过程的情况吗?
病人：
3个小时前突然感觉右手脚没力，接着说话都说不清楚了。
医生：
有没有头痛呢?
病人：
有。
医生：
有没有恶心、想吐和抽筋
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