甲状腺结节细针穿刺PPT文档格式.ppt

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如存。

如存在下述情况，可考虑超声引导下在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：

超声提示结节有恶性征象；

伴颈部淋巴结超声影像异常；

童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史；

有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；

18F-FDGPET显像阳性；

显像阳性；

伴血清降钙素水平异常升高。

中国中国甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南禁禁忌忌症症l严重出血性疾病严重出血性疾病l全身衰竭、不能耐受全身衰竭、不能耐受或不配合或不配合者者l局部有急性红肿炎症或某些变态反应局部有急性红肿炎症或某些变态反应l结节部位过深，固定性差结节部位过深，固定性差、活动度过大活动度过大、结节结节过小过小、穿刺针途径可能损伤穿刺针途径可能损伤临近临近重要器官重要器官l女性月经期女性月经期评估要点一：

病史评估要点一：

病史病史恶性危险因素性别男性年龄70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史估估要要点二：

临床症状点二：

临床症状甲状腺癌可能的临床症状大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难合并甲状腺功能异常出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视评评估要估要点三：

体格检查点三：

体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大国内外指南推荐：

须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查体格检查：

结节：

结节位置、数目、大小、质地、活动度颈部淋巴结：

淋巴结大小、质地、活动度、压痛评评估要估要点四：

辅助检查点四：

辅助检查实验室检查超声检查核素显像其他检查以以下患者考虑虑细针穿刺细胞学检查：

细针穿刺细胞学检查：

1.1.血血TSHTSH水平正常或增高的患者水平正常或增高的患者2.TSH2.TSH水平减低，但水平减低，但II131131摄取为冷结节或摄取为冷结节或温结节温结节（通常伴（通常伴TSHTSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺）水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺）以上两大人群而言，常需根据其以上两大人群而言，常需根据其BB超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检甲状腺结节患者均应检测血清甲状腺结节患者均应检测血清TSHTSH水平水平NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下：

指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下：

1实性结节：

可疑实性结节：

可疑B超表现超表现1cm，无可疑无可疑1.5cm2囊实性结节：

可疑囊实性结节：

可疑B超表现超表现1.5-2.0cm，无可疑无可疑2.0cm3海绵状结节：

海绵状结节：

2.0cm4单纯囊性结节：

一般不需要进行穿刺活检单纯囊性结节：

一般不需要进行穿刺活检5B超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检筛查病例筛查病例通常而言具有以下特点的结节：

通常而言具有以下特点的结节：

1.低回声；

低回声；

2形态不规则形态不规则，边界不清；

边界不清；

3内部多发微钙化内部多发微钙化4纵横比大于纵横比大于1；

5内部血流丰富内部血流丰富；

6可疑淋巴结可疑淋巴结筛查病例筛查病例可疑结节可疑结节特征一：

显著低特征一：

显著低回声结节回声结节特征二：

结节出现微小钙化特征二：

结节出现微小钙化特征三：

不规则的边缘侵犯特征三：

不规则的边缘侵犯特征四：

结节纵径大于横径特征四：

结节纵径大于横径不能忽视的一些超声表现不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌甲状腺囊内乳头状癌良性结节（恶性风险1%）纯囊性极低可疑结节（恶性风险宽度高度可疑结节（恶性风险70%90%）低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压边缘不规则、左侧淋巴结可疑颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：

淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积极穿刺活检即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积极穿刺活检：

1.1.儿童及青少年时期放射线暴露者儿童及青少年时期放射线暴露者2.2.既往既往甲状腺癌甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除者行患侧甲状腺及峡部切除者3.3.有家族性腺瘤性息肉病（有家族性腺瘤性息肉病（FAPFAP）、）、CarneyCarney综合症、综合症、CowdenCowden综合症、综合症、MEN2MEN2等与等与甲状腺癌甲状腺癌密切相关疾病病史者密切相关疾病病史者4.4.一级亲属患有一级亲属患有甲状腺癌甲状腺癌者者5.PET-CT5.PET-CT提示高摄取灶者均属于高危人群提示高摄取灶者均属于高危人群筛查病例筛查病例高危人群高危人群是否需做FNAB？

取决于超声结果超声类型FNAB高度可疑结节直径1cm推荐FNAB中度可疑结节直径1cm推荐FNAB低度可疑结节直径1.5cm推荐FNAB极低可疑结节直径2cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB根据超声良恶性类型指导进行FNABFNAB适用情况直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：

高危病史：

童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象：

超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学检查：

18F-FDGPET显像阳性实验室检查：

伴血清Ct水平异常升高超声引导穿刺细胞学流程超声引导穿刺细胞学流程l常规检查：

血常规、凝血功能、输血八项常规检查：

血常规、凝血功能、输血八项l甲免全套、甲免全套、心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超l充分的心理准备：

详细解释必要性和注意事项充分的心理准备：

详细解释必要性和注意事项l穿刺部位检查：

有无皮肤粘膜出血倾向，及所穿刺部位检查：

有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完整选择进针部位皮肤是否完整l指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺术前准备术前准备l常抗凝治疗者术前要求：

血停用抗凝药物、抗血常抗凝治疗者术前要求：

血停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血常规并复查凝血常规l出血的预防：

术前或术后使用维生素出血的预防：

术前或术后使用维生素KK及止血药及止血药物（注射用血凝血）物（注射用血凝血）术前准备术前准备知情同意书知情同意书l利多卡因针利多卡因针11支支局部麻醉局部麻醉l超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学l穿刺物细胞学检查穿刺物细胞学检查l超声引导半小时超声引导半小时l一次性穿刺细针一次性穿刺细针22G22G、23G23G各一个各一个操作相关医嘱操作相关医嘱l利多卡因针利多卡因针11支支l5ml5ml注射器注射器22支支l载玻片载玻片1010张张l托盘托盘11个个l无菌手套无菌手套口罩口罩帽子帽子碘伏碘伏l无菌纱布、棉球无菌纱布、棉球无菌无菌BB超探头薄膜超探头薄膜l一次性穿刺细针一次性穿刺细针22G/23G22G/23G各各22支支操作物品准备操作物品准备1.1.强调多方向穿刺，至少应穿刺强调多方向穿刺，至少应穿刺66次次2.2.抽吸物推到玻片上要求有抽吸物推到玻片上要求有1-21-2滴橘红色液体，滴橘红色液体，内有细胞碎屑内有细胞碎屑。

穿刺及涂片穿刺及涂片结果判读结果判读甲状腺细胞病理学甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统报告系统FNABFNAB结果判定结果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断基于基于FNAFNA结果的临床处理流程结果的临床处理流程可疑结节可疑结节细针穿刺抽吸细胞学检查细针穿刺抽吸细胞学检查标本无法标本无法诊断诊断不明确的细胞不明确的细胞非典型性病变非典型性病变或滤泡性病变或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性良性良性恶性恶性重复穿刺重复穿刺恶性恶性良性良性观察随访观察随访外科处理外科处理细胞学检查为良性，仍有细胞学检查为良性，仍有10%10%的机会是恶性，需做甲状的机会是恶性，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验，如果是冷结节，以及腺核素扫描及甲状腺功能试验，如果是冷结节，以及甲功正常或减低，给予甲状腺素阻断甲功正常或减低，给予甲状腺素阻断TSHTSH治疗，并于治疗，并于33月后复查，若结节增大，则有手术指征。

月后复查，若结节增大，则有手术指征。

滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！

结果判读结果判读甲状腺腺瘤：

甲状腺腺瘤：

1.1.滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤90%90%2.2.囊性乳头状腺瘤囊性乳头状腺瘤甲状腺癌：

甲状腺癌：

1.1.乳头状癌：

占成人甲癌的乳头状癌：

占成人甲癌的60%60%和儿童的全部，和儿童的全部，虽较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好虽较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好2.2.滤泡状腺癌滤泡状腺癌15%15%，预后不如乳头状癌，预后不如乳头状癌3.3.未分化癌未分化癌5%-15%5%-15%，预后很差，预后很差4.4.髓样癌髓样癌7%7%预后不如乳头状癌，较未分化癌略好预后不如乳头状癌，较未分化癌略好5.5.鳞状细胞癌鳞状细胞癌1%1%，预后近于未分化癌，预后近于未分化癌结果判读结果判读n出血出血n感染感染n疼痛疼痛n虚脱虚脱n穿刺不成功穿刺不成功并发症并发症1.皮下或包膜下出血形成血肿皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重多发生率很低，一般不严