整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维PPT资料.ppt

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乳腺小囊肿）囊肿）4.来自业务的压力（你懂的来自业务的压力（你懂的）寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会通过客寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会通过客户户检查后发现疾病的概率来给客户评点，检查后发现疾病的概率来给客户评点，而不是根据而不是根据检查前该客户患此疾病的概率来判断。

检查前该客户患此疾病的概率来判断。

事物都有事物都有“两面性两面性”，而没有尽善尽美。

诊断性检，而没有尽善尽美。

诊断性检查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出现不真查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出现不真实的情况。

实的情况。

目前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是采信于这些检查结果的表面意义。

风险增加风险减少检查后的可能性检查后的可能性-标准体标准体-边缘标准体边缘标准体-次标准体次标准体整体分析整体分析存在真大风险-拒保拒保低风险保险医学保险医学记录健康健康资料料及及检查结果果查核保手核保手册册从从手手册册获取取评点点给客客户综合合评点、点、特特约大部分核保人工作流程图大部分核保人工作流程图粗劣的核保决定粗劣的核保决定粗劣的核保决定粗劣的核保决定检查结果阴性检查结果阴性检查结果阴性检查结果阴性检查结果阴性检查结果阴性标准体标准体标准体标准体标准体标准体检查结果阳性检查结果阳性检查结果阳性检查结果阳性检查结果阳性检查结果阳性加费加费加费加费加费加费/拒保拒保拒保拒保拒保拒保/延期延期延期延期延期延期很少人根据以下情况考虑：

很少人根据以下情况考虑：

所采用检查的敏感性和特异性所采用检查的敏感性和特异性实验检查地的流行病学实验检查地的流行病学假阳性和假阴性的可能假阳性和假阴性的可能该检查是筛查该检查是筛查/确诊性检查确诊性检查/反馈性检查反馈性检查检查的阳性预测值和阴性预测值检查的阳性预测值和阴性预测值影响该检查结果的其它因素影响该检查结果的其它因素错误错误核保核保结果结果l由于诊断数据的假阳性导致客户未达到标准体l可能会加费过重不公平加费l公司可能会失去一位标准体客户l销售人员可能会失去业绩/佣金ba正确正确核保核保结果结果l未达到标准拒保错误错误核保核保结果结果cl由于诊断数据的假阴性导致公司按标准费率承保给公司死亡率带来消极影响正确正确核保核保结果结果dl标准体l公司好、客户好、销售人员好粗劣核保决定产生的影响粗劣核保决定产生的影响粗劣核保决定产生的影响粗劣核保决定产生的影响TPTPFPFPFNFNTNTNTPTPFPFPFNFNTNTN记健康资料及检查结果用22表分析相关数据进行客户风险评估核保风险评估的推荐工作流程图核保风险评估的推荐工作流程图日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本问题有病有病?

无病无病?

概率概率，又称或然率，机会率或机率、可能性，是数学概率论的基本概念，是对随机事件发生的可能性的度量。

敏感性敏感性阳性预测值阳性预测值客户检查前有病的倾向？

检查后这个人有病的概率是多少？

检查和风险选择：

实验室检查结果受很多因素影响实验室检查结果受很多因素影响寿险风险选择需要对这些检查结果作出合理解释寿险风险选择需要对这些检查结果作出合理解释应用应用2222列联表对这些检查进行解释列联表对这些检查进行解释考虑地区的发病率情况。

考虑地区的发病率情况。

灵敏度和特异度灵敏度和特异度研究一种用于诊断的诊断方法两类人：

有病和无病的；

两种检测结果：

阳性和阴性。

举例：

假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个22表。

疾疾病病状状态态合计合计有病有病无病无病试验阳试验阳性性a（TP）b（FP）a+b试验阴试验阴性性c（FN）d（TN）c+d合计合计a+cb+da+b+c+d临床灵敏度临床灵敏度临床灵敏度临床灵敏度可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的人可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的人正确地判定为真阳性的比例。

正确地判定为真阳性的比例。

临床特异度临床特异度临床特异度临床特异度是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正确是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正确地判定为真阴性的比例。

地判定为真阴性的比例。

阳性和阴性预测值度阳性和阴性预测值度我们要设法得到人群中作出正确诊断的试验概率。

而灵敏度和特异度不能做到这一点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。

第一章实验检查结果的正确判断阳性预阳性预阳性预阳性预测值测值测值测值（positivepredictivevaluePPVpositivepredictivevaluePPV）是指试验结果阳性者）是指试验结果阳性者中真病例的中真病例的概率。

概率。

阴性预阴性预阴性预阴性预测值测值测值测值（negativepredictivevalueNPV）（negativepredictivevalueNPV）是指试验结果阴性中确未是指试验结果阴性中确未患病的患病的概率。

假定假定假定假定假定假定100100100100100100个有病的人和个有病的人和个有病的人和个有病的人和个有病的人和个有病的人和100100100100100100个无病的人用某种个无病的人用某种个无病的人用某种个无病的人用某种个无病的人用某种个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个检测方法检测，可建立一个检测方法检测，可建立一个检测方法检测，可建立一个检测方法检测，可建立一个检测方法检测，可建立一个222222222222列联表列联表列联表列联表列联表列联表疾疾病病状状态态合计合计有病有病无病无病试验阳性试验阳性95（a）2（b）97（a+b）试验阴性试验阴性5（c）98（d）103（c+d）合计合计100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）PPVPPV和和NPVNPV是在临床试验中对试验有用性的正确是在临床试验中对试验有用性的正确评价指标。

评价指标。

预测值难以达到预测值难以达到100%100%PPVPPV与与NPVNPV不仅与灵敏度和特异度有关，还与人不仅与灵敏度和特异度有关，还与人群的患病率有关。

群的患病率有关。

灵敏度、特异度、灵敏度、特异度、PPVPPV、NPVNPV不是固定不变的，不是固定不变的，而是与临界值的选定有关。

而是与临界值的选定有关。

任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的结果。

灵敏度增加，结果。

灵敏度增加，“冤假错案冤假错案”同样增加；

特异度增加，同样增加；

特异度增加，“漏网之漏网之鱼鱼”也同样增加。

也同样增加。

真阳性实验结果流行病学对实验结果的影响流行病学对实验结果的影响举例说明举例说明：

患病率对患病率对CAD预测值的影响预测值的影响当流行人群患病率低值：

8%和高值：

50%设我们分析某地1000位目标人群检查类型：

运动心电图运动心电图的灵敏度是60%，特异度是90%。

10001000HeartHeartCatheterisationCatheterisation（70%1-VD70%1-VD）8080CADCAD920920ExerciseTest敏感性敏感性60%ExerciseTest特异性特异性90%4848TPTP3232FNFN（60%（60%80=48）80=48）（80-48=32）（80-48=32）828828TNTN（90%（90%920=828）920=828）9292FPFP（920-828=92）（920-828=92）举例举例11患病率患病率8%8%疾疾病病状状态态合计合计有病有病无病无病试验阳性试验阳性48（TP）92（FP）140试验阴性试验阴性32（FN）828（TN）860合计合计809201000灵敏度灵敏度TP/（TP+FN）60%特异度特异度TN/（FP+TN）90%PPVPPVTP/（TP+FP）34.3%NPVNPVTN/（FN+TN）96.3%举例举例11患患病率病率8%8%疾疾病病状状态态合计合计有病有病无病无病试验阳性试验阳性300（TP）50（FP）350试验阴性试验阴性200（FN）450（TN）650合计合计5005001000灵敏度灵敏度TP/（TP+FN）60%特异度特异度TN/（FP+TN）90%PPVPPVTP/（TP+FP）85.7%NPVNPVTN/（FN+TN）69.2%举例举例22患病率患病率50%50%（同上办法）（同上办法）项目项目公式公式患病率患病率8%8%患病率患病率50%50%灵敏度灵敏度TP/（TP+FN）60%60%特异度特异度TN/（FP+TN）90%90%PPVPPVTP/（TP+FP）34.3%85.7%NPVNPVTN/（FN+TN）96.3%.69.2%.注意患病率在注意患病率在8%8%与患病率在与患病率在50%50%时，时，PPVPPV与与NPVNPV的变化。

的变化。

例例11和例和例22的比较的比较总总结结正确运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因素评估：

对不正常的实验室检查要有明智的决定实验的预测值概念非常重要阳性检测结果发生错误的可能性存在实验检查结果受诸多因素影响人群的流行病学、检查的灵敏度和特异度疾病的风险因素核保手册代替不了核保人的自己判断学会运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因素评估我们明白了医学检查都有局限性，也理解我们明白了医学检查都有局限性，也理解了灵敏度和特异度的概念，也就在心中树了灵敏度和特异度的概念，也就在心中树立了立了“凡事没有绝对凡事没有绝对”的思维的思维从整体风险因素评估解读医学检验异常从整体风险因素评估解读医学检验异常明确了明确了“实验前患病的可能性决定实验后实验前患病的可能性决定实验后患病的概率患病的概率”常见医学异常的常见医学异常的核保思维和处理方法核保思维和处理方法纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前，纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前，不要手足无措，不必茫然；

抓住主要矛不要手足无措，不必茫然；

抓住主要矛盾，仔细分析，理出主线，得出您最终盾，仔细分析，理出主线，得出您最终的核保决定。

的核保决定。

1234目录目录血糖指标、代谢综合征指标血糖指标、代谢综合征指标血压指标血压指标血脂指标血脂指标尿常规、肾功能尿常规、肾功能肝功能检查、乙肝、丙肝肝功能检查、乙肝、丙肝56常见影像学异常（常见影像学异常（B超、超、X线）线）常见肿瘤、血液系统指标、烟酒常见肿瘤、血液系统指标、烟酒血糖指标、代谢综合征指标血糖指标、代谢综合征指标常规血糖筛查常规血糖筛查客户客户1：

48岁女性、岁女性、BMI30、糖尿病、糖尿病家族史（母亲和家族史（母亲和一个姐姐）一个姐姐）客户客户2：

24岁女性、岁女性、BMI23、其余体、其余体检项目均正常，检项目均正常，无糖尿病家族史无糖尿病家族史如果如果FBS都是都是6.6mmol/l真阳性？

假阳性？

真阳性？

空腹血糖FBS的动态性、两个以上空腹时点诊断糖尿病的必要性IFG和IGT的