消化道肿瘤护理常规剖析Word文件下载.docx

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如有幽门不全梗阻可给予流质饮食或禁食，必要时行胃肠减压。

不能进食者静脉补充液体和营养夜，尽早行手术治疗。

二、高血钾症的处理

1、立即停用含钾食物、钾制剂、保钾利尿剂、库存血等

2、.静注钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20ml），可重复使用，钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用。

或30～40ml加入液体滴注。

3.静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml，或11.2%乳酸钠溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氢钠100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠,对钾也有对抗作用。

4.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。

d.注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用。

5.透析疗法：

有腹膜透析和血液透析，肾功能不全，经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用。

6.阳离子交换树脂的应用，15g,口服,4次/d可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌肠。

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三、低钾血症的补钾原则

1、口服补钾，如氯化钾、枸橼酸钠等。

2、静脉补钾：

10%氯化钾稀释后静滴，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高而引起心跳骤停

3、见尿补钾：

尿量大于40毫升/小时或500毫升/天方可补钾

4、补钾量：

依血钾水平每天补钾60-80mmol/L（3-6克/天）

5、补钾中钾的浓度不超过40mmol/L（3g/L）

6、补钾速度不宜超过20-40mmol/L

四、低钠血症的护理

1加强心理护理，关心患者的生活，尊重患者。

多与患者交谈，注意患者的言行表现，细心观察，及时发现病情及早处理。

2做好饮食护理轻度者，可增加饮食的钠含量。

指导患者进食清淡易消化食物，如菠菜、冬瓜汤、萝卜虾仁汤、鸡蛋汤等。

并嘱患者适量饮用淡盐水，同时需要适当限水，仅补足非显性失水和尿量即可。

中度者，应严格限水，适当总加口服钠盐。

3记录出入量，观察液体平衡情况每天摄入量少于2500ml，尿量少于500ml应及时通知医生，以便做相应的处理。

应用利尿药物时应准确记录24h出入量。

腹水患者行腹腔穿刺放腹水治疗时，应准确记录抽出腹水的量、性质，指导治疗及时给予补充钠盐。

4动态观察病情低钠血症初期易于原疾病本身症状相混淆而不易察觉，因此动态观察病情是非常关键的。

定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，仔细观察详细记录意识状态，及时对症处理。

5静脉输液遵医嘱静脉补钠，注意输液速度，保持静脉输液通畅。

与患者及患者家属沟通，及时采血，查血气，了解血钠纠正情况。

四、PTCD管的护理

1.PTCD术后短时间内引流出少量的血液是正常现象，不必紧张；

术后引出的胆汁等引流物质，是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，。

2.术后至少卧床休息6小时，宜采取半卧位，有利于胆汁的引流，严密观察生命体征，定时监测体温、脉搏、呼吸和血压，准确记录液体出入量。

加强巡视，多询问病人，观察病人腹部症状和体征的变化，防止内出血及胆漏的发生。

3.引流管的护理：

保持引流管固定，通畅，防止扭曲、阻塞、脱落，定时挤压管腔以利于液体流出，妥善固定引流管及引流袋，及时更换引流袋，保持引流管始终低于伤口，以防胆汁逆流，引流液超过袋中一半时即应放出。

搬动病人时先夹住引流管。

4.做好患者自我保护引流管的健康教育：

如从引流管侧上下床，翻身时动作不宜过大，避免将引流管拉脱，定时检查引流管，防止管道打折。

5.观察引流液的颜色、量、性状。

引流是PTCD关键，正常每日胆汁引流量约500—800ml。

临床使用的一次性引流袋因引流液的浓度、性质不同，量的估计与量具体测量值相差较大，因此，应将袋中引流液引入量杯中，准确计量。

引流液量逐渐减少，可能有以下情况：

①引流液的量减少，颜色变金黄色，混浊减轻，提示病情向好的方向发展，可能由于局部炎症控制，胆道狭窄改善，胆管部分或完全通畅。

②引流急骤减少或停止，并发右上腹疼痛，发热，排除引流管受积压、扭曲后，可用生理盐水冲管后回抽。

若回抽物为胆汁，一般可能是引流管开口紧贴胆管壁，调整引流管位置即可。

若回抽物为混浊液或黄白色脓液，及时汇报医生，进行抗炎治疗。

6伤口的护理：

保持伤口清洁干燥，每天更换一次敷料，有渗出时要及时更换，更换伤口敷料时要保持无菌，防止伤口感染。

7并发症的观察：

并发症主要有胆道出血、逆行胆管感染，导管堵塞和脱出。

所以要求密切观察引流液的颜色和有无腹痛、发热等表现。

8出院宣教：

教会病人和家属观察和护理引流管的要领，定时门诊随诊观察，定时冲冼，出现引流管阻塞，引流物异常，出现感染等症状时及时回院检查。

五、血栓的护理

1、卧床休息：

下肢深静脉血栓者应抬高患肢，高于心脏水平20-30厘米，严禁按摩，避免血栓脱落，颈部深静脉血栓者应减少颈部活动。

2、嘱患者多饮水，减少肢体活动，床上大小便。

3、予溶栓治疗：

观察疗效及不良反应、尿激酶、不良反应、过敏反应、出血倾向。

4、心里护理：

安慰患者，家属关心支持。

5、注意观察生命体征及血栓脱落现象及并发症。

六、腹泻的护理

分度：

0度：

无，Ⅰ度：

腹泻小于2天，Ⅲ度：

腹泻大于2天能耐受，Ⅳ度：

血性腹泻

1腹泻应注意休息，给高热量、低脂肪、易消化、少渣的流质、半流质食物，以减少肠蠕动，病情严重者应禁食。

鼓励饮水，内加适量盐和糖。

　　2排便后使用软纸揩拭，温水洗净，并涂油保护。

　　3排便过频或失水过多者，可选用止泻药，如鞣酸蛋白、次碳酸铋等药。

　　4病因护理，主要是注意饮食的卫生，不乱用泻剂，消炎，解除心理情绪负担。

　　5多数成人的腹泻在泻净胃肠道内容物后可以自愈。

严重感染性腹泻，特别是儿童年和老年病人则必须留取粪便标本，送医院检查。

七、急性肾衰竭的护理：

1．密切观察病情变化注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。

急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。

2．保证患儿卧床休息休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。

3．营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。

不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。

4．精确地记录出入液量口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。

5.严格执行静脉输液计划输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。

6．预防感染严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。

病室每日紫外线消毒。

7．做好家长及患儿思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。

八、呼吸衰竭的护理：

⒈建立通畅的气道

呼吸衰竭治疗的基本原则是迅速纠正严重的缺氧和二氧化碳潴留,积极处理原发病或诱因,维持心、脑、肾等重要脏器的功能,预防和治疗并发症.

⒉氧疗

⒊增加通气量,减少CO2潴留

⒋纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

⒌抗感染治疗

⒍并发症的防治

⒎营养支持

九、肝性脑病的护理

（1）积极寻找诱因，并及时排除。

（2）按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。

通常采用六合氨基酸或凡命注射液静脉滴注，并给精氨酸20g加入10%的葡萄糖溶液中静点。

根据患者的病情采取10%-25%的米醋灌肠，以保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和吸收。

（3）加强安全防护。

部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出现自伤或伤害他人行为。

因此，在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几个方面的工作。

①去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。

②将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。

③及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24小时陪护，以免发生意外。

对没有家属陪护的患者，应派专人守护。

④医护人员在患者出现狂躁时，不用训责的语言或口气与患者对话，以免使患者更狂躁。

应以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可用约束带。

⑤当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。

（4）严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。

特别是使用利尿剂的患者，更须加强观察。

应定期测定电解质，并及时给予补充纠正，在使用利尿剂时，宜联合间歇使用，以避免电解质紊乱。

（5）保持大便通畅。

每日了解患者的排便情况，保持每日1次，有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释灌肠通便。

保持大便通畅，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。

（6）加强饮食护理。

向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。

嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。

对不能自我节制的患者，耐心说服并严格对患肝性脑病患者进食情况进行监督。

十、上腔静脉压迫综合症的护理

1环境合适，保持室内安静整洁，室内空气新鲜，温度18℃～20℃，湿度50%～60%，光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适因素。

2皮肤护理，应加强皮肤护理，禁用热水袋，对于长期卧床患者应保持床单清洁干燥，勤换内衣，定时翻身叩背，按时检查皮肤完好情况，同时注意保暖，做到班班交接，床上加用海绵垫，减轻局部皮肤的压迫，防止褥疮发生。

3饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐易消化食物，少量多餐，对于病情危重者应用鼻饲，以补充机体能量的消耗。

4预防感染尤其在化放疗后，其机体抵抗力下降，加上纵隔压迫致引流不畅，易发生肺部感染。

所以，必须加强对口腔、肛周、会阴部皮肤粘膜的护理，一旦患者发烧、有脓痰，应在医师指导下应用抗生素。

5测血压以左上肢为准因为上腔静脉受阻，静脉压增高，右肱动脉压力也增高，右上肢血压随之增高，必要时两侧对照测量，但不宜选用右上肢测量血压。

6心里护理

取得病人的信任，消除悲观、恐惧心理，配合治疗和护理。

7严密观察生命体征及病情变化

8观察水肿情况，做好使用利尿剂及脱水剂的护理，防止水电解质平衡失调，尤其是低钾血症的发生。

利尿剂的应用时间应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。

9静脉输液的护理

由于患者上腔静脉回流受阻，静脉压升高，如果按常规从上肢静脉特别是右上肢静脉滴注液体会加重压迫症状，同时此类患者血流缓慢，如此滴注甚至有发生血栓和静脉炎以及药物不稳定分布的情况，应当选择下肢静脉穿刺，使药液经下肢静脉回流至右心房。

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