新第一类餐饮服务企业申报资料说明及样式文档格式.docx

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国家食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式三份。

申请人

地址

经济性质

固定资产（万元）

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：

类型：

□特大型餐馆；

□大型餐馆；

□中型餐馆；

□小型餐馆；

□快餐店；

□小吃店；

□饮品店；

□食堂；

□集体用餐配送单位；

□其他：

备注：

□单纯火锅；

□单纯烧烤；

□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；

□西餐类制售；

□日餐类制售；

□韩餐类制售；

□工地食堂；

□学校食堂；

□幼儿园食堂；

□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；

□含裱花蛋糕；

□含生食海产品；

□冷热饮品制售；

序号

名称

数量

位置

备注

食品安全设施：

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年月日

1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明；

3、餐饮服务从业人员花名表；

4、餐饮服务从业人员培训证明资料；

5、餐饮服务从业人员健康体检合格证明；

6、餐饮服务场所合法使用的有关证明（房产证明或租赁合同）；

7、餐饮服务企业方位图；

餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；

8、设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；

9、不属于被限定人员的说明资料

10、自来水使用证明，二次用水安全检测报告或有关证明；

11、保证食品安全的规章制度；

12、关键环节食品加工规程；

13、食品安全突发事件应急处置预案；

14、委托代理人的身份证复印件及委托书；

15、县食品药品监督管理局初审意见

16、市食品药品稽查大队出具无违规证明

17、其他资料。

申请者按照《目录》，需要准备以下的资料：

一、名称预先核准证明

名称预先核准证明需经当地工商部门核准后出具，如已从事其他经营的可提供营业执照复印件，延续申请的提供营业执照和原餐饮服务许可证复印件。

2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明

提交法定代表人（负责人或者业主）身份证明复印件，法定代表人另需提供身份证明书（任命文件）。

3、餐饮服务从业人员花名表

餐饮服务从业人员花名表

姓名

性别

年龄

岗位

身份证号

健康证号

培训情况

四、餐饮服务从业人员培训证明资料

餐饮服务从业人员经市、县食品药品监督管理局考核取得培训合格证明。

五、餐饮服务从业人员健康体检合格证明

餐饮服务从业人员健康检查需到具有预防性从业人员健康体检资质的医疗单位进行体检，检查合格后持体检单位的“健康体检表”，到市、县食品药品监督管理局办理《餐饮服务健康证明》，持有该证方可上岗。

六、餐饮服务场所合法使用的有关证明

如房屋属自己所有，需提供有关房屋所有权证及复印件；

如房屋属于租赁的，需提供租赁协议及复印件。

七、餐饮服务企业方位图；

餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明

依据《餐饮服务许可管理办法》，现具体要求如下：

1、申请人应提交餐饮服务地理位置图、食品处理区（厨房）和餐厅的布局示意图。

2、要按照实际情况认真绘图，要标明四个边墙的尺寸和食品处理区（厨房）、餐厅、凉菜间的面积。

3、加工经营场所要以文字说明，如蔬菜粗加工区（间）、生肉粗加工区（间）、水产品粗加工区（间）、餐用具洗消区（间）、保洁间、切配区（间）、烹调区（间）、面点加工区（间）、凉菜间、裱花间、备餐间、食品库房等。

4、人员、食品的各类入口、出口要以文字标明，如操作人员入口、食品原料入口、污染餐具入口、出菜（饭）口等。

5、所制图的下面标明“编号”、“申请人签字（章）”。

6、有关设施设备要按照以下统一的图标绘图。

为了方便申请人绘制草图，我们特制作了餐饮服务食品处理区（厨房）布局示意标准图，供申请者参考（见下页）。

八、设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料

按照《餐饮服务许可审查规范》规定，特大型餐馆，大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位，应当设专职食品安全管理人员。

其他餐饮服务提供者的食品安全管理人员可兼职。

申请单位或个人应提供设置专职（兼职）食品安全管理岗位和人员的单位文件（需盖公章）或兼职食品安全管理人员工作简历（需盖公章）。

食品安全管理人员工作简历

单位（章）

个人资料

姓名

出生年月

民族

籍贯

毕业学校

学历

所学专业

职称

家庭住址

联系电话

工作简历

九、不属于被限定人员的说明资料

指法定代表人（负责人或业主）不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明材料。

（第三十六条　申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；

该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。

　　申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；

该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。

　　第三十七条　申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。

　　餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。

）

声明

：

本人（本单位）无因违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条有关规定而被有关部门责令1、3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。

本人（本单位）亦无因违法被吊销餐饮服务许可证，并聘请不得从事餐饮服务管理工作的人员从事餐饮服务管理工作的行为。

特此声明！

（负责人或业主）签名（盖章）：

年月日

十、自来水使用证明，二次用水安全检测报告或有关证明；

要求使用二次供水、自建集中供水的餐饮服务提供者提供生活饮用水安全检测报告或所在地政府提供的证明，要求使用城市自来水管网供水的餐饮服务提供水费单或使用证明。

十一、保证食品安全的规章制度

按照《食品安全法》及其实施条例和《餐饮服务食品安全监督管理办法》有关规定，餐饮服务提供者应制定本单位的保证食品安全的规章制度：

从业人员健康管理制度和培训管理制度，加工经营场所及设施设备清洁、消毒和维修保养制度，食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、进货查验和台账记录制度，餐厨废弃物处置管理制度，食品安全突发事件应急处置方案，投诉受理制度以及食品药品监管部门规定的其他制度。

十二、关键环节食品加工规程

按照《食品安全法》及其实施条例和《餐饮服务食品安全监督管理办法》有关规定，餐饮服务提供者应制定本单位关键环节食品加工规程：

如粗加工及切配操作规程，烹调加工操作规程，凉菜配制操作规程，现榨果蔬汁及水果拼盘制作操作规程，点心加工操作规程，裱花操作规程，烧烤加工操作规程，生食海产品加工规程，备餐及供餐操作规程，餐饮具清洗消毒保洁操作规程，原料采购、食品贮存及库房要求等。

十三、食品安全突发事件应急处置预案

按照《餐饮服务许可审查规范》第七条规定，特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位应当制定食品安全突发事件应急处置预案。

因此，上述单位需制定食品安全突发事件应急处置预案。