医院全面质量安全管理考核方案Word格式文档下载.docx

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全质办护士长

干事：

全质办科员

主要职责;

负责起草医院全面质量安全管理考核方案及相关措施，并组织实施，定期向考核领导小组汇报考核工作。

不断总结经验进行改进，并完成考核领导小组交办的其他考核工作事务。

（三）建立多部门质量安全管理协调机制，设专业考核组织

专业考核组长：

医务科科长、全质办主任、院办室主任、医调办主任，科教科科长、党办室主任、人事科科长、护理部主任、院感办主任、财务科科长、审计科科长、门诊部主任、保卫科科长、设备科科长、医保办主任、特诊接待室主任、监察室主任、宣传科科长，农合办主任

起草本专业工作考核方案及相关措施，制订本专业考核标准，并组织实施，不断总结经验，进行整改，根据本专业考核标准完成月考核工作，并于每月20日前将考核结果、存在问题、扣分原因、扣分值报考核办汇总，经院考核领导小组审批后实施奖罚。

（四）科室一般工作人员考核小组（并科室质量安全管理小组）

为使本方案得到有效实施和对职工进行科学的管理，从而做到全面监控，实行院科两级考核制度。

各科室根据《医院全面质量安全管理考核方案》和《科室质量安全管理小组工作要求》制订科室考核方案，成立科室质量安全管理小组，报院考核办公室备案。

对科室日常工作进行经常性考核，尤其对工作质量进行监控。

科室质量安全小组做到每月至少活动一次，按照小组工作要求，每月进行检查考核，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并认真做好活动记录。

三、制订考核标准

（一）科室考核标准

1.医疗质量考核标准。

2.护理质量考核标准。

3.院内感染控制考核标准。

4.医德医风考核标准。

5.纪检监察管理考核标准。

6.安全管理考核标准。

7.门诊质量考核标准。

8.劳动人事管理考核标准。

9.医保住院病人管理考核标准。

10.新农合住院病人管理考核标准。

11.行政综合管理考核标准。

12.离休病人入院管理考核标准。

13.科研教学工作考核标准。

14.设备管理考核标准。

15.微机信息管理考核标准。

16.新闻宣传工作考核标准。

17.综合目标管理考核标准。

18.经济目标管理考核标准。

19.职能科室考核标准。

20.后勤保障考核标准。

21.党支部工作考核标准。

（二）个人考核标准

1.职能后勤科室中层干部及医疗医技科室主任考核标准执行职能科室考核标准、后勤保障考核标准、医疗质量考核标准。

2.党支部书记、共产党员考核标准同时执行《党支部、共产党员考核管理办法》。

3.科室护士长考核标准执行护理质量考核标准。

4.各科室参照医院《科室一般工作人员考核指导意见》制订《科室职工个人考核办法》，并报人事科备案。

（三）标准依据

1.《支部等级化管理标准、共产党员标准、职能科室中层干部、科主任、科室护士长职责》。

2.各部门质量考核标准主要依据《三级综合医院评审标准（2011版）》和《医院管理评价实施细则》及行业其他管理标准。

3.综合目标管理;

（1）医疗医技科室目标包括效益指标，质量指标，科研教学、行政管理、综合评价、料室事业发展指标6项。

（2）职能科室目标包括职责定性、年度计划定量两项。

（3）工作量、工作效率指标以前3年平均数为基数。

（4）月考核目标有：

各考核部门对医疗医技科室的考核内容、投诉到医院及上级部门的医患纠纷（患者投诉到党办，院办、监察、医务、护理等与直诉院领导时）;

医疗事故;

各科室便民措施;

因违章操作损害设备次数;

法定传染病漏报;

科室退药率;

上级检查被罚;

科室对职工考核情况等。

医疗科室年底考核目标：

床位使用率、床位使用较上年增长率、床位周转率、门诊人次较上年增长率、出院人数较上年增长率、医院感染发病率、医院感染病例漏报率、对符合进入临床路径标准的患者人组率、入组完成率、择期手术（手术安全核查》执行率、上级医师对诊疗方案核准率、医务人员对不良事件报告执行率等医疗指标。

医技科室年底考核目标：

检查检验人次较上年增长率，医疗科室满意率、医学影像诊断与手术后符合率统计与分析符合率等指标。

四、考核办法

医院对各临床医技科室和职能后勤科室、职能后勤科室中层干部、临床医技科室主任、护士长进行考核，其他工作人员由科室组织考核。

党支部、支部书记、共产党员考核按照党支部、共产党员考核管理办法及考核标准考核。

（一）考核方式

根据科室不同特点和日常工作内容轻重缓急，对其核心指标进行不同方式考核。

1.月考核：

医疗医技科室和职能后勤科室的月考核内容，由责任考核部门负责考核范围、考核形式，按照各自的考核标准完成月考核。

同时对临床医技职能后勤科室进行月测评打分。

2.季考核;

由各质量安全管理委员会完成。

包括：

医院质量与安全管理委员会、区疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、爱国卫生运动管理委员会、医学伦理管理委员会、临床路径管理委员会、医学装备管理委员会、安全生产管理委员会。

各质量与安全管理委员会按照各自的工作方案，每季度开展一次质量控制活动，于季度未向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，由医院质量与安全管理委员会进行汇总分析，形成分析报告，为医院制订年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持，依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量与安全管理相关问题，推动与督导全院或相关领域的质量与安全管理工作。

院领导根据职能科室工作质量及工作效率给予测评打分，季考核结果向全院通报。

3.半年考核：

由考核办公室牵头，结合医务科、科教科、护理部、院感办、门诊部等考核部门对医院半年考核工作进行分析汇总。

4.年度考核;

根据月、季考核、半年考核、综合目标的总评分结果、奖励项目的总分作为年度考核的主要考核依据。

（二）评分办法

1.对医疗、医技科室汇总评分办法：

（1）月考核总分（A）除以12乘以权重;

（2）综合目标总分（B）乘以权重;

（3）测评总分（C）除以12乘以权重;

（4）奖励项目总分（D）（指新技术、新项目等，见附件一;

新技术、新项目加分说明）。

公式：

A÷

12×

0.4+B×

0.5+C÷

0.1+D=年度总评分

2.对后勤科室汇总评分办法：

（2）测评总分（C）除以12乘以权重;

0.7＋C÷

0.3=年度总评分

3.对职能科室汇总评分办法：

（1）月考核总分（A）除以12乘以权重;

（2）月中层干部测评总分（C）除以12乘以权重;

（3）季院领导测评总分（C2）除以4乘以权重;

（4）奖励项目总分（D）（重大活动成功举办，见附件二：

重大活动加分说明）。

0.1＋C÷

4×

0.2+D=年度总评分

4.各项考核标准所占权重：

（1）医疗质量考核标准0.25;

（2）护理质量考核标准0.16;

（3）院内感染控制考核标准0.15;

（4）医德医风考核标准0.07;

（5）纪检监察管理考核标准0.07;

（6）安全管理考核标准0.07;

（7）门诊质量考核标准0.05;

（8）劳动人事管理考核标准0.04;

（9）医保住院病人管理考核标准0.04;

（10）新农合住院病人管理考核标准0.04;

（11）行政综合管理考核标准0.025;

（12）离休病人入院管理考核标准0.02;

（13）科研教学工作考核标准0.01;

（14）设备管理考核标准0.002;

（15）微机信息管理考核标准0.002;

（16）新闻宣传工作考核标准0.001。

五、奖惩

（一）全院实行核算工作数量与工作效率提奖，质量安全考核扣奖方式实现奖惩。

（二）科室提奖依据：

医疗、医技科室与职能、后勤科室按年终累计考核的总成绩排序。

科室考核结果为科室提奖依据：

1.连续两年年终考核90分以上且考核排序在前25%的临床、医技、职能、后勤科室，给予2000元奖励。

连续两年年终考核70分以下且考核排序在后25%的临床、医技、职能、后勤科室给予2000元处罚。

2.提奖比例及奖罚数额由考核办公室根据考核结果测算，报考核领导小组审批后实施。

（三）先进集体和个人

1.先进集体;

临床科室中的前10名、医技科室中的前4名、职能科室中的前5名、后勤科室中的前2名为先进集体。

2.优秀个人：

由科室考核工作小组根据医院有关要求组织评定，优秀个人即先进工作者;

优秀护士长依据护理部护理质量考核成绩排序产生：

先进集体中的正职优先当选优秀科主任（优秀管理干部）。

（四）职能后勤科室正副职、科主任、护士长年度累计考核总分在70分以下者予以当年警示;

连续两年70分以下者自行辞职，并取消下一届行政竞聘职务资格。

（五）单项奖设新技术、新项目、论文专著、科研、继续教育、新闻宣传、工作业绩。

详见单项奖奖励实施办法。

（六）奖金核算继续执行现行方法，各部门月考核每扣分罚50元。

（七）科室或个人被一票否决者，取消当年评先选优资格。

一票否决内容有：

绩效考核不达标;

发生重大安全问题，给医院造成较大经济损失;

发生医疗纠纷，对医院造成重大经济损失及负面影响;

发生卫生部界定的4个等级中任一等级医疗事故;

违规违纪给予党政纪处分的科室和个人取消评先资格。

中共党员违反纪律规定被处分取消评先资格，所在支部取消先进觉支部评选资格。

六、考核程序

（一）月考核

月考核内容由责任考核职能科室（专业考核组）每月不定期按照《标准》进行考核，并将考核结果（表）于当月20日前报考核办公室。

各科室对考核结果需与考核办进行沟通的应在每月25日前办理。

考核办汇总，考核办公室主任审阅后进行月报公示，并与月奖金挂钩。

（二）年度考核

年终考核评分汇总排序，以行政设置为单位进行计总分及排序。

1.临床科室：

血液科、肾病科、内分泌科、肿瘤内科、心血管内科一病区、神经内科、呼吸内科、消化内科、儿科、老年病科、中西医结合科、急诊医学科、重症医学科、心血管内科二病区、康复医学科、康复医学科门诊、感染性疾病科、骨科、泌尿外科、心脏外科、神经外科、胸外科、肿瘤外科、妇科、产科、眼科、眼视光科、口腔科、耳鼻咽喉科、血管外科、普通外科、肝胆外科、肛肠外科、麻醉科手术室、皮肤科、美容科。

2.医技科室：

放射科、检验科、输血科、功能科、内窥镜室、核医学科、病理科、药剂科、核磁、CT室、放疗科，高压氧、供应室、保健科、介入诊治室、制剂室、营养科、司法鉴定中心、健康体检科。

3.后勤保障科室;

设备科、基建科、动力科、房管科、综合科、总务科、车队。

4.行政职能科室;

院办室、党办室、医务科、科教科、护理部、全质办、门诊部、院感办、