急性肠梗阻Word文档下载推荐.docx

急性肠梗阻Word文档下载推荐.docx

《急性肠梗阻Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肠梗阻Word文档下载推荐.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

梗阻发生在空肠上段。

（2）低位梗阻：

梗阻发生在回肠末端和结肠。

　　4.按梗阻程度分二类

（1）完全性肠梗阻：

肠腔完全不通。

（2）不完全性肠梗阻：

仅肠腔部分不通。

　　5.按发展过程快慢分为

（1）急性肠梗阻（多见）。

（2）慢性肠梗阻（多为低位结肠梗阻）。

　　6.闭袢性肠梗阻

　　指一段肠袢两端完全阻塞者，最易发生肠壁坏死和穿孔。

　　如肠扭转、结肠肿瘤等

　　注意！

　　·

各类肠梗阻是在不断变化，可相互转变的。

如：

单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。

　　二、病理和病理生理变化

　　1.各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异

　　主要有肠膨胀，梗阻部位越低，肠膨胀越明显。

　　严重时肠绞窄坏死、穿孔。

　　急性单纯性机械性完全性肠梗阻

　　1.梗阻部位以上：

肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。

　　2.梗阻部位：

绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。

　　3.梗阻部位以下：

肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。

　　真正理解：

从暗红—出血点—紫黑的过程

　　急性完全性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，使肠壁发生血运障碍

如何记忆？

　　就像在手指头中间系上一根线一样！

　　麻痹性肠梗阻：

全肠管扩张。

　　慢性肠梗阻：

多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。

腹部视诊：

扩大的肠型和肠蠕动波。

　　急性是变薄，为什么慢性变厚了呢？

　　答：

慢性梗阻发生后，梗阻部位上方肠蠕动长期增强，肠壁代偿性肥厚。

　　2.全身病理生理变化

　　①体液丢失

　　②感染和中毒

　　③休克

　　④呼吸循环功能障碍

（1）体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱：

　　正常人消化道每日有8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。

肠梗阻后：

　　①因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚；

　　②低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失；

　　③肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；

　　④如肠绞窄存在丢失更大量血液。

　　上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调

　　表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。

　　重要：

梗阻部位不同，电解质紊乱不同

（2）感染和中毒：

　　梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素

　　肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。

　　流水不腐，户枢不蠹

　　（3）休克：

　　体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。

　　肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。

　　（4）呼吸循环功能障碍：

　　腹胀使腹压增高，导致

　　①膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，影响呼吸功能

　　②妨碍下腔静脉回流，致循环障碍。

　　三、临床表现

　　1.症状　痛、吐、胀、闭为共同的表现。

（1）腹痛：

　　机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。

　　腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。

　　麻痹性肠梗阻为：

胀痛。

（2）呕吐：

　　早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。

呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。

　　①梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容；

　　②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。

结直肠梗阻很晚才出现呕吐。

　　③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。

　　④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。

　　（3）腹胀：

　　程度与梗阻部位有关。

　　①高位肠梗阻：

腹胀不明显

　　②低位及麻痹性肠梗阻：

全腹性腹胀显著

　　③结肠闭袢性肠梗阻：

腹周膨胀显著。

　　（4）停止排便排气：

　　①完全性肠梗阻病人多不再排便排气

　　②早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出

　　2.体检：

　　机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。

　　单纯性和绞窄性肠梗阻不同。

机械性

麻痹性

视

肠型和蠕动波；

肠扭转时腹胀多不均匀

腹胀均匀

触

绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征；

单纯性没有。

叩

绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。

听

肠鸣音亢进、气过水音或金属音。

肠鸣音减弱或消失。

　　3.实验室检查

（1）包括血、尿常规、血气分析和血生化。

（2）单纯性肠梗阻早期，变化不明显。

　　（3）病情发展，可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高（绞窄性肠梗阻）、水电解质酸碱平衡失调。

　　（4）呕吐物和大便作潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。

　　4.X线检查

　　立位或侧卧位透视或平片

　　肠梗阻发生4～6小时可见多数液气平面。

（无此不能排除肠梗阻！

！

）

　　1.空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨剌状，而回肠黏膜无此征象

　　2.结肠梗阻，胀气时显示有结肠袋形。

　　3.疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影或CT以协助诊断。

　　四、诊断和各型肠梗阻的特点

必须辨明6个问题！

　　YES/NO?

　　单纯性/绞窄性？

（极为重要！

　　机械性/动力性？

　　高位/低位？

　　完全性/不完全性？

　　WHY?

　　1.YES/NO?

　　a.根据四大症状和腹部肠型、蠕动波等一般可做出诊断

　　b.X线有帮助

　　c.绞窄性肠梗阻早期需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎混淆，甚至误诊为一般肠痉挛

　　2.单纯性/绞窄性？

必须牢记！

　　下列情况，考虑绞窄性可能：

（1）发病急骤，腹痛剧烈，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，呕吐出现早、重、频。

（2）进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

　　（3）有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

　　（4）腹胀不对称，局部有隆起或触及有压通的肿块（孤立胀大肠袢）

　　（5）血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。

　　（6）积极非手术治疗无效。

　　（7）腹部X线片示孤立、突出胀大的肠袢，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；

或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

　　原创记忆口诀（绞窄性肠梗阻的特征）

　　3.机械性/动力性？

机械性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

腹痛

阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛

持续性胀痛，较轻

呕吐

明显（除结肠梗阻外）

不明显

腹胀

除低位结肠梗阻外，可不明显

显著，全腹

肠鸣音

亢进

减弱、消失

X线

梗阻近端部分肠管胀气，液平

大、小肠均完全扩张

　　4.高位/低位？

　　高位：

特点是呕吐发生早而频，腹胀不明显；

　　低位：

特点是腹胀明显，呕吐发生晚而少。

　　表2-11-2　　　　　　高位与低位肠梗阻的鉴别

高位

低位

腹痛部位

中上腹

中下腹

早、频

晚、少或无

呕吐物

多为胃内容

可吐粪性物

明显

X线检查

无明显液平

有多个液平、阶梯状

　　5.完全性/不完全性？

完全性

不完全性

吐

频

轻

胀

明显（低位）

闭

完全没有排气

可有

梗阻以上明显充气扩张；

梗阻以下无气体

充气扩张不明显；

梗阻以下仍有气体

　　6.WHY?

　　粘连性肠梗阻最常见：

既往腹部手术、损伤或炎症史

　　嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因

　　结肠梗阻：

多系肿瘤所致

　　新生婴儿：

肠道先天性畸形多见

　　2岁以内小儿，肠套叠多见

　　儿童：

蛔虫团

　　老年人：

肿瘤、粪块堵塞

　　零碎知识点要留心！

　　关于肠套叠

　　五、治疗

　　原则：

（非常重要！

　　①纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化

　　②解除肠梗阻

　　1.基础疗法　

　　无论非手术或手术治疗均需要！

（1）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：

极重要！

　　早期：

根据不同类型肠梗阻补充液体及电解质；

　　晚期和绞窄性肠梗阻：

还需输血浆、全血或血浆代用品。

（2）胃肠减压：

　　吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。

　　（3）防治感染和中毒：

　　一般单纯性肠梗阻：

可不应用；

　　肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻：

应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。

　　（4）对症处理：

　　镇静、解痉、止痛（应遵循急腹症治疗原则）等。

　　2.解除梗阻

（1）非手术治疗

　　1）适应证：

　　①单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻；

　　②麻痹性或痉挛性肠梗阻；

　　③炎症性不完全性肠梗阻；

　　④蛔虫或粪块所致肠梗阻；

　　⑤肠套叠早期。

　　2）方法：

　　主要同基础疗法。

　　根据不同肠梗阻病因加用生植物油（蛔虫）、低压灌肠（麻痹性肠梗阻；

肠套叠）、中医中药治疗、腹部按摩等。

　　如治疗过程中症状、体征无好转或反有加重、有绞窄危险时应转手术治疗。

（2）手术治疗：

　　原则和目的：

解除梗阻或恢复肠腔的通畅。

　　①绞窄性肠梗阻；

　　②肿瘤引起的肠梗阻；

　　③先天性畸形引起的肠梗阻；

　　④非手术治疗无效者。

　　根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术方式：

　　①解除梗阻原因：

　　粘连松解术；

　　肠套叠、肠扭转复位术；

　　肠切开取异物术。

　　②肠切除肠吻合术：

　　适应症：

肠管肿瘤、炎性狭窄及局部肠袢失活坏死等。

　　判断肠管已无生机的指标（非常重要！

　　①肠壁已呈黑色并塌陷；

　　②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；

　　③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。

　　两种特殊情况的处理

　　如有可疑，用等渗盐水纱布热敷等措施，观察10-30分钟，仍无好转，说明肠管已无生机应手术切除。

　　如肠管生机一时难以判定，特别当病变肠管过长，切除后易导致“短肠综合征”者，则将其回纳入腹腔，18-24小时后再次剖腹探查术。

　　③短路手术：

梗阻原因