二级医院检验科考核验收标准文档格式.docx
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实验室建筑装修不符合卫生学要求每室扣2分,环境物品不整洁每室扣2分。
实验室标志不醒目,每室扣1分。
少一室扣1.5分;
已设实验室未开展工作扣1分。
80
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3、人员
检验人员不低于本院卫技人员总数的5%。
(10)分
检验科(部)专业技术人员结构:
(8分)
主任技师:
副主任技师:
主管技师:
技师=1:
3:
6:
9
大专以上学历人数不低于本科室人数的60%。
(10分)
初级技术人员必须具备检验中专以上学历。
(2分)
科(部)主任必须由副主任技师以上人员担任。
门诊化验室常年有2名主管技师以上人员在岗。
(5分)
4、制度
实验管理制度健全并认真执行。
(十四项必建制度见附件二)
查医院人员统计表、检验科(部)人员技术档案、职称证书及门诊排班表等有关资料。
检验科人员配备比例每低0.5%扣1分。
各级人员结构中,每一比例达不到要求者扣2分。
大专以上学历人数比例每低10%扣1.5分。
发现一名无学历无职称的非检验专业人员扣2分。
科(部)主任技术职称达不到扣2分,门诊化验室无主管技师以上人员扣3分。
查制度及执行中有关措施、原始登记记录等。
制度健全并装订成册或装框上墙。
每少一制度扣1分,发现有制度未落实,一项扣1分。
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二、业务管理
1、服务临床
每月与临床科室联系一次,征求意见或处理问题;
每年向临床科室发送新技术、新项目资料不少于2次。
(9分)
服务临床,有专人下病房收集标本、发送检验报告单。
住院部标本及报告单收送必须签收登记。
(6分)
检验报告单发出及时,除特检外,一般检验项目发报告<24小时,急诊项目发报告<2小时,急诊报告应有原始记录备查。
(15分)
※小实验室只为科研服务,不允许开展临床检验项目。
(小实验室基本情况调查表见附件六)
核查记录。
也临床科室联系每月少一个科室扣1分;
向临床科室发送检验新技术、新项目资料少一次扣1分。
未下病房收集标本扣2分,未送报告单扣2分。
住院部标本及报告单收送未签收登记扣2分。
随机抽查门诊一般检验项目和住院病历(报告单)20份,急诊项目报告单10份或查急诊报告原始记录本,一份报告超时扣0.5分。
急诊项目:
血和尿淀酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、碳酸氢盐、心肌梗塞相关项目;
脑脊液和胸腹水常规、血常规和尿常规、大便常规和隐血。
※抽查资料中,若发现小实验室开展临床检验项目并发报告,每一份从总分中倒扣5分。
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2、报告单管理
检验结果应分专业、分类别登记,项目齐全、书写清晰、规范。
(18分)
检验报告单书写规范(见附件三)。
(20分)
检验报告单发出前应做消毒处理。
每缺一检验专业登记本扣4分;
登记不规范扣2分;
涂改扣2分。
随机抽查本年度住院病历(报告单)及门诊检验报告单各20份,一份书写不规范扣0.5分。
无消毒设施扣1分,未消毒处理扣1分。
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3、业务技术
项目开展基本检验项目>180项,检验项目开展必备条件见附件四。
各种疾病应按照诊疗常规开展检验项目,对于细菌性感染疾病必须做细菌培养和药敏试验。
试剂和用品相应试剂(包含培养基、生化反应管等)的配制、保存质量(有效期、性质)及有关登记资料齐全。
卫生部规定淘汰临床检验项目方法执行情况。
查看基本检验项目结果登记记录、相应试剂、器材;
<180项,每少一项扣1分。
抽查项目50项,每缺一项扣1分,已开展检验项目不符合必备条件每项扣0.5分。
抽查住院病历20份,按诊疗常规应做项目未做者,一项从总分中倒扣1分。
发现试剂配制、保存不合格,一种扣1分。
发现一项淘汰项目或方法扣10分。
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4、设备管理
品种必备仪器设45(台)件(见附件一)。
档案记录必备仪器设备建立档案,专人保管,实行三级(日常、一级、二级)保养,管理资料齐全。
仪器设备缺一台件扣2分;
闲置半年以上一台件扣1分。
万元以上设备无档案资料一台件扣1分;
设备无专人保管一台件扣0.5分;
无使用登记一台件扣0.5分;
仪器保养不善一台件扣1分,无保养记录一台件扣0.5分。
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5、计算机应用
查计算机台件、看软件内容及有关备份资料。
计算机≥5台得10分,缺1台扣2分;
现场显示与医学检验学科有关软件,未投入检验专业应用1台扣2分,无备份资料扣2分。
6、科研教学管理
课题近三年内独立主持本专业课题或为临床科研服务,及与临床科室合作课题完成情况。
论文近三年发表论文情况。
教学近三年承担大专院校学生实习(每人次≥3个月)和接受下级医院检验专业人员进修学习。
继续教育近三年内检验科(部)应选送2人次到上级医院进修学习(≥3个月/人次)(6分);
参加各类学历教育(函大、业大、职大等)和各级新技术新项目培训学习班(20分);
科内每年组织8次继续教育讲座和测试(4分)。
核查提供课题研究的原始资料。
近三年内无课题无分。
课题鉴定:
省内先进、国内先进、国内领先(首创)、国际先进、国际领先(首创)水平分别是1、2、3、4、5分。
成果获奖:
市(厅局)一、二、三等奖,分别得3、2、1、分;
省(部)一、二、三等奖分别是6、5、4分;
国家一、二、三等奖分别得9、8、7分;
国际奖得10分。
一项成果多级获奖,以最高的一级计分,不重复计分。
课题前5位研究者,以排位前者得分为准,其得分系数诊次为100%、80%、60%、40%、20%,不重复计分。
有发明专利者每项得2分。
查所提供期刊原件。
核心期刊论著每篇得2分,短篇得1分;
一般期刊论著得1分,短篇得0.5分,会议交流得0.5分。
有专著每本得2要。
合作论文前三位作者,以排位前者得分为准,其得分系数依次100%、70%、40%,不重复计分。
核查资料。
接受本科实习生得3分,大中专实习生≥3名得4分;
接收进修生≥6名得3分,无不得分。
核查近三年继续档案和有关培训学习原始资料,进修学习每人次3分;
参加学历教育每人次1.5分;
参加省及省以上培训班学习每人次1分,市级0.5分;
科内讲座并测试每测试每组织一次0.5分。
三、质量管理
1、定量测定
室内质控:
下列项目必须开展室内质控,抽查当年资料:
查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDL-C等质控图和原始记录的完整性,可信性和失控后处理措施。
失控及其分析处理应有书面报告。
室间质评:
参加省临床检验中心组织的室间质评活动。
查:
考核前四个季度临床血液学、化学和免疫学检验的省室间质评成绩回报表。
未做室内质控每项扣4分,无室内质控原始数据记录每项扣3分,无质控图每项扣3分;
制图方法错误每项扣2分,原始数据记录与质控图不符每处扣1分,失控后无处理报告每项扣2分。
应参加而未参加不得分;
部参加每缺一专业扣40分。
临床血液学检验;
每一季度成绩≥85分得10分,<85分得9分,≤70分得7分,≤60分得5分。
临床化学检验:
每一季度成绩≤80分得10分,≤120分得9分,≤150分得7分,≤150得5分。
临床免疫学检验:
每一季度成绩优得10分,良9分,中7分,差5分。
2、定性测定(限临床微生物学检验专业)
细菌培养箱温度观察记录每周≥5次。
培养基制备(含成品)应有配制成份及无菌试验记录和已知菌鉴定记录;
革兰氏染液和诊断血清每月。
应有已知菌检测记录。
自配细菌生物反应管每批应有已知菌检测记录。
触酶、氧化酶试剂每周配一次,并有阴阳性对照。
药敏试验所使用的纸片均应做质控并每周绘制质控图(≥15种)。
金黄葡萄球菌(25923)、大肠埃希氏菌(25922)、铜绿假单胞菌(27853)三种标准菌株(ATCC)必备;
3~6个月转种鉴定一次。
自身分离鉴定已知菌的保留≥10种。
查评审前四个季度省室间质评成绩回报表。
各种记录每缺一项扣1分,记录不全扣0.5分。
无药敏质控图扣10分,每缺一种扣1分、
必备标准菌株,缺一株扣2分,无转种记录扣1分。
分离菌株每缺一种扣0.5分。
每季成绩优秀得10分,良、中得9分,及格得7分,不及格得5分。
应参加而未参加不得分。
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3、现场考核
评价检验结果准备性
对已参加省室间质评的项目进行现场操作考核。
医院必须提供检验科参加省室间质评情况分析报告。
“三基”考核
以CLIA’88能力对检验分析质量要求为依据(见附件五),评价临床血液学检验(2项)、临床公学检验(20项)、临床免疫学检验(6项)现场考核成绩,检查细菌染色法和生化反应(2项)效果,一项不合格扣2.5分。
ELISA法不采用酶标仪判读结果扣10分。
题库中抽五签进行“三基”考核,一签不合格扣6分。
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4、质控物
每年度科内使用质控物消耗额占该年度试剂消耗总额的5%。
由医院提供试剂和质控物支出账目备查。
每低1%扣2分。
每缺一种质控物从总分中倒扣5分,使用过期质控物一种扣2分,质控物保存不当一种扣1分。
荷叶像一把小圆伞。
我们像花儿一样美丽。
远处短处到处找到照亮明亮明晚照明空气空军海军
()月()日是元旦节。
()月()日是中秋节。
5、仪器校准
杨树高高的——高高的杨树国家规定的强检仪器要有计量管理部门检验合格证