C证申请表Word文档格式.doc
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1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；
2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；
3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；
4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。
四、免试条件
1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；
2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。
五、填表须知
1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。
2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。
3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。
4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。
5、应递交的复印件参见附录。
姓名
林智
性别
女
出生年月
1975年8月
本人近期
脱帽二寸
半身照片
现任
职务
中学英语教师
职称
中教一级
已获
学位
工作
单位
乐清市城东第一中学
通信
地址
邮编
325600
联系
电话
13968735303
Email
444715203@
最高学历
本科
毕业学校
浙江教育学院
所学
专业
公共事业管理
心理健康教育培训情况
时间
专业（课程）
举办单位
2013年10月19日—11月3日
中学心理教师C证培训班
乐清市教师进修学校
—
本
人
简
历
时间
工作单位
所任职务
工作内容
1996年8月
—至今
英语教师
英语教学
获
奖
或
发
表
的
相
关
论
文
论文题目
主办单位或杂志名称
获奖级别
2013年6月
《蓓蕾初绽花更香而今迈步从头越》
一等奖
励
荣
誉
称
号
名称
主办单位
备注
2012年8月
乐清市第三届初中英语
骨干教师
乐清市教育局
2013年10月
乐清市2013年初中英语NSE教材教学设计一等奖
乐清市教育局教研室
2013年温州市教师小课题优秀成果评审二等奖
温州市教育教学研究院教育科学研究室
心
理
健
康
教
育
工
作
经
在班主任工作的六年时间里，我密切关注学生的思想，利用每周的班会，了解最近学生的思想问题和发展动向，及时发现学生的比较突出的不良心理动态，积极寻求解决对策，尽可能做到防患于未然。
针对学生中存在的问题，设计心理辅导活动方案以便更好地做好学生的心理健康教育工作；
同时召开针对性较强的相关的主题班会与家长会，更好地做好家校共建工作，促进班级乃至班上每个孩子的健康发展。
单位（盖章）
年月日
是否申请免试《知识培训考核》
申请理由
是否申请免试认证
自我分析及申请的理由
请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。
我是一个普通的教育工作者，这十几年来一直从事着这份朴实而让我倍感充实的工作。
自认为是个极度热爱生活的人，为人乐观向上。
工作中我比较注重知识的积累，并能够将此运用到教学中去。
我也喜欢并热爱我的学生，并力求能在教学和管理中尽可能地发挥自己的个性和聪明才智，同样让学生也喜欢并热爱我。
我之所以如此热爱我的工作和学生，最主要的原因是工作能让我获得成就感，产生快乐。
所以，与其说我积极投身于教学工作，还不如说我在享受工作带给我的乐趣。
我的气质特征并不明显，属于胆汁质与多血质成分较多，也有一些粘液质成分的人。
大多时候都表现得很开朗、热情、独立，但有时却会感觉到非常孤独和无助，难过时最大的表现就是在没人时一个人掉眼泪。
有时一点小事就能引起我的不安和焦虑，但有时即便大难在前我仍会心态平稳的泰然处之。
我给别人的感觉就是遇事乐观且性格温和、待人热情。
我的性格偏于内向，不善于表现、不善于出风头，比较内敛，不十分喜欢和不熟悉的人在一起。
但是我能处理好周围的人际关系，乐于接受他人，也能认识到自己和他人存在重要性。
与人相处时懂得为他人着想，与学生交往时能进行换位思考，尊重学生，有强烈的同情心，喜欢帮助别人，不太计较个人得失。
遇事时的处理原则是“对事不对人”，很少无端猜疑，不敌视周围的人。
能够很快适应新的工作和生活环境并对此有充足的安全感。
大多数情况下都能保持良好的情绪，对于突然出现的消极情绪大数情况下都能够较好的控制，心态一直很好。
懂得自尊自重，与人交往时从不委屈自己，但也不会委屈别人，不喜欢与人争锋。
从不奢求和羡慕别人有而自己无法得到的东西，懂得如何从满足中得到快乐，懂得如何做一个心态平和的聪明人。
在从教十余年的时间里，我渐渐认识到心理学在教学和管理中的重要性。
我在网上阅读过一些心理案例，也参加过心理学培训，通过培训不仅使我懂得了自己和他人的存在价值，也让我更清楚的了解自己的能力、性格、情绪和优缺点。
在培训中也让我学会了如何从不快中极早解脱出来，如何积极地寻求改变不利现状的新途径；
学会了如何增强自信心，如何自由、适度地表达、展现自己的个性，让我深切领悟到了人生冲突的严峻性和不可回避性；
还让我学会了很多让自己快乐起来的方法，学会了如何在困难面前安然处之。
另外，在教育不断深入的今天，心理问题已成了当今教育界的最大难题，如何帮助学生树立正确的人生观，如何帮助学生树立自信心，如何培养学生的抗挫折能力以及如何帮助学生进行自我心理调节等等，都已成了我们在教育管理过程中不可忽视的问题。
这些也都迫切要求我们这些教育工作者具备一些必备的心理学素养和心理健康教育知识。
正是基于以上两点原因，才让我下定决心申请成为一名心理健康教育教师，也希望自己能成为一名合格的心理健康教育教师。
申请人（签名）
年月日
单
位
推
荐
意
见
负责人（签名）
单位（盖章）
年月日
县
区
指
导
中
审
查
负责人（签名）
市
核
省
以下由省心理健康指导中心填写
省指导中心对免试申请的审核意见
参加认证时间
年月日
参加认证地点
准考证编号
认证结论
培训考核证书号码
发放证书时间
年月日
证书编号
附录：
申请人需递交有关资格证书的复印件清单：
1、个人身份证
2、教师资格证
4、学历证书
5、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》
6、心理辅导课开课证明及公开课证明
7、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
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