食物中毒事故个案调查登记表Word文档下载推荐.doc
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家庭电话：
工作单位：
单位地址：
单位电话：
调查地点：
调查时间：
年月
日
时
发病时间：
月
时
主要体症：
（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×
）
发热℃）恶心
呕吐次∕天
腹痛腹泻头痛头晕持续时间
若有腹痛，部位在：
上腹部
脐周下腹部其他.
腹痛性质：
绞痛
阵痛隐痛其他.
若有腹泻：
腹泻次／天，腹泻伴随体症.
腹泻物性状：
洗肉水样
米泔水样
糊状
其他.
其他症状：
脱水抽搐
青紫
呼吸困难
昏迷
治疗情况：
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）：
2）自行服药（药物名称及剂量）：
3）未治疗：
.
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
进食
情况
当天（
月
日）
昨天（
前天（
早餐
午餐
晚餐
食
物
名
称
及
数
量
时间
场所
其他可疑的食品：
进食时间：
进食场所：
进食数量：
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目
检验结果
意义（有、无、可疑）
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：
调查人（2人）签名：
调查日期：
年
月
日
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