抗菌药物的临床应用文档格式.docx
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药效学（抗菌谱和抗菌活性）
人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）
治疗方案1
•抗菌方案：
病情、感染部位和程度、病原菌、抗菌药特点、患者的生理、病理情况
病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
给药剂量：
治疗剂量范围
给药途径：
▪轻症感染可接受口服给药者
▪尽量避免局部应用：
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂
治疗方案2
给药次数：
应根据药代动力学和药效学的原则给药
▪青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药
▪氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）
疗程：
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况特殊对待
败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发
联合治疗
•抗菌药物的联合应用要有明确指征：
不明病原的严重感染
单一抗菌药物不能控制混合感染
需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病
联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物
▪青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合
▪两性霉素B与氟胞嘧啶联合。
▪3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗
▪必须注意联合用药后药物不良反应将增多
抗菌药物的作用机制
•阻断细胞壁的合成
青霉素类，头孢菌素类，万古霉素和杆菌肽等
•损伤细胞浆膜，影响通透性
多粘菌素，两性霉素B和制霉菌素
•阻止核糖体蛋白的合成
氨基糖甙类，四环素，氯霉素，红霉素
•影响叶酸代谢
磺胺类，异烟肼，乙胺丁醇等
•阻断DNA，RNA的合成
奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素
细菌耐药性的发生机制
•灭活酶或钝化酶的产生：
使抗生素失去抗菌活性，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效
β－内酰胺酶
氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等
•抗生素的渗透障碍：
导致抗生素无法进入细胞内
细菌细胞壁障碍
胞膜通透性
•靶位的改变，使抗生素不能发挥作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使之与磺胺药的亲和力大为降低而导致对磺胺耐药
•其他：
如细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌耐药性增加
抗菌药物种类
•-内酰胺类
青霉素类
头孢菌素类
其它-内酰胺类
•氨基糖苷类
•大环内酯类
•喹诺酮类
•糖肽类
•林可霉素类
•磺胺类
•四环素
•其它抗菌药物
Pharmacokinetic/PharmacodynamicParameters
抗菌药物血浓度和用药方法的关系
•输液小壶——峰值高，但曲线下面积小
•100毫升液体静滴30-60分钟——峰值稍低，但曲线下面积大
•500毫升液体静滴——血药浓度低，常低于细菌的MIC
MPC-防细菌变异浓度
MPC（MutantPreventionConcentration）
◆药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小
◆实验表明MPC通常高于MIC4-8倍
◆应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生
-内酰胺类
青霉素
头孢菌素
-内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位
-内酰胺类是最常用的抗菌药物处方药
头孢菌素类又是-内酰胺类中处方量最大的一类
-内酰胺类抗生素PK/PD特点
•时间依赖性抗生素
•药效作用与维持较高浓度的时间有关，PK/PD参数是T＞MIC，一般24小时内，血药浓度高于MIC的时间应维持在40%-50%以上
•仅有一定的抗生素后效应（Postantibiotic,PAE）或没有
•低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用
-内酰胺类抗生素耐药机制
•细菌产生-内酰胺酶水解药物
•某些细菌的PBP发生变化，β内酰胺的亲和力降低
•细菌细胞壁与细胞膜的渗透性改变
•某些细菌具有泵出机制
青霉素类特点
•繁殖期杀菌剂
•水溶性好，组织分布广
•毒性低
•对敏感菌疗效肯定
•价廉
青霉素类
•青霉素G
对G＋需氧菌与厌氧菌、G＋球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用
对-内酰胺酶不稳定，故产酶菌对其耐药，目前耐药比例明显增高
主要适应证为：
敏感菌株所致的各种感染，包括肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等
•耐酸青霉素：
苯氧青霉素，青霉素V
耐酸，口服吸收良好。
适用于敏感菌所致的轻症感染，如扁桃体炎、猩红热、丹毒、肺炎等，亦可用于预防风湿热复发和感染性心内膜炎。
•耐酶青霉素：
甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林
对葡萄球菌所产的-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有抗菌活性。
主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染。
对其它革兰阳性菌的作用弱于青霉素，对革兰阴性菌无抗菌活性。
•广谱半合成青霉素
无抗假单胞活性：
氨苄西林、阿莫西林
•对-内酰胺酶不稳定，铜绿假单胞菌耐药。
•主要适用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等，亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者的选用药物。
有抗假单胞活性：
羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林
抗菌谱广，对包括铜绿假单胞菌的多数革兰阴性杆菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性较青霉素弱，对-内酰胺酶不稳定。
•主要作用于G-菌的青霉素：
美西林、替莫西林
•抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，铜绿假单胞菌、不动杆菌、G+球菌对之耐药。
替莫西林对-内酰胺酶高度稳定。
•主要用于肠杆菌科细菌引起的尿路、呼吸道及软组织等感染。
青霉素类的抗菌谱
不产酶产酶菌肠球菌大肠流感绿脓
G+沙志贺奇沙雷
青霉素G+++--
耐霉青+++++---
氨青++-++++-
哌拉++-++++++++
头孢菌素特点
具有青霉素类优良属性
广谱、覆盖常规致病菌
耐酶、耐酸
副反应少
第一代头孢菌素
❑对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶所水解
❑主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠、肺克、奇变等）
G+G-耐酶血浓度蛋白结合率肾毒性其它
头孢噻吩++++中中中单低体内代谢
头孢噻啶++++++不耐高低明显入CSF
头孢氨苄+++++耐低低低
头孢唑啉++++++耐高高单低
头孢拉定+++++耐高低低无钠
第二代头孢菌素
❑对G+菌的作用：
一代>
二代>
三代
❑对G-菌的作用：
一代<
二代<
❑对产气、肺克、枸橼酸杆菌有作用
❑头孢呋辛cefuroxime低毒、耐酶
❑头孢替安cefotian难入脑
❑头孢孟多cefammandole出血倾向
第二代头孢菌素——头孢呋辛
Cefuroxime
❑对革兰阳性球菌活性较差，对流感杆菌和淋球菌所产的-内酰胺酶稳定
❑敏感：
大肠杆菌、奇变杆菌、普变杆菌、
普鲁菲登菌、肺炎杆菌、肠杆菌属、
沙门菌属、柠檬酸杆菌和不动杆菌
❑耐药：
肠球菌和李斯特菌耐药，沙雷菌大
多耐药，铜绿假单胞菌完全耐药
第三代头孢菌素
对金葡菌的作用较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其则高度敏感
对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对铜绿假单胞菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药
组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长
肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它
头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢
头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向
头孢曲松++~+++++耐肝胆半衰期长CSF高
头孢他啶++++++耐肾免疫缺陷者感染
第四代头孢菌素
❑对-内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强
❑对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿
❑对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8~64倍。
对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强
头孢吡肟
❑头孢吡肟（马斯平）与-内酰胺酶的亲和力更低
❑对某些染色体介导-内酰胺酶较第三代稳定
❑对细菌细胞膜的穿透性更强
❑对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强
头孢匹罗
❑对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感
❑对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿
❑对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8~64倍
❑对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强
其他-内酰胺类
❑头霉素
❑氧头孢烯类
❑碳青酶烯类
❑-内酰胺酶抑制剂
❑单环类
头霉素
二代头孢特点+抗厌氧菌
❑头孢西丁
❑头孢美唑
❑头孢替坦
氧头孢烯类
❑三代头孢+抗厌氧菌
❑拉氧头孢moxalactam出血倾向
❑氟氧头孢Flomoxef血浓度高未见出血倾向
氨曲南特点
❑窄谱对G-杆菌有强大活性
❑肠杆菌科
❑G-球菌
❑流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好
❑铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿
-内酰胺酶抑制剂
三种-内酰胺酶抑制剂的比较
-内酰胺类+酶抑制剂
❑氨苄西林-舒巴坦优立新,倍舒林
❑阿莫西林-克拉维酸安灭菌，强力阿莫仙
❑替卡西林-克拉维酸
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