温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法试行Word格式文档下载.docx

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温州市人力资源和社会保障局温州市发展和改革委员会

温州市卫生局温州市市场监督管理局

2014年12月10日

温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）

第一条为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求和参保人员利益，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条人力资源和社会保障行政主管部门负责本统筹地区定点医疗机构的总体规划、资格审核和评定等工作,并对医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。

各医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议和费用结算，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核和监督管理工作。

各人力社保信息管理机构负责定点医疗机构信息联网接入申请的受理验收，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核、信息系统联网测试和网络安全监督以及医保费用支付监测等管理工作。

第三条本办法所称定点医疗机构，是指经当地人力资源和社会保障行政部门（以下简称人力社保部门）资格审查确认，与所属辖区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条人力社保部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医、公立与民营；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）建立公平竞争机制，优化医疗卫生资源配置，提高医疗卫生资源的使用效率，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。

人力社保部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等适时进行调整。

第五条依法取得《医疗机构执业许可证》的下列类别医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门执业登记的军队医疗机构；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、村卫生室、妇幼保健院（所）；

（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（五）诊所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、医学检验所，放射、心电、病理等医学诊断中心、护理院；

（六）专科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；

医疗机构的分设机构或协作机构应独立申请定点资格，经卫生计生行政部门批准设立独立核算的社区卫生服务站（村卫生室）应独立申请定点资格。

第六条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）遵守国家、省和市有关医疗卫生服务、物价管理及药品监管等法律、法规和标准，有健全完善的内部医疗服务和财务管理制度；

（二）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；

（三）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；

社区卫生服务中心（站）按基层社区基本用药目录规定配备药物。

药品进、销、存实行信息化管理。

（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险服务项目》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到80%以上；

（六）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及医疗保险费用结算要求；

（七）具备独立的信息管理系统和与医疗保险结算系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

（八）取得《医疗机构执业许可证》一年以上，近一年内未被人力社保、卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚过；

（九）医疗机构的场所使用权剩余时间必须在三年以上；

（十）同一法定代表人（投资者）主体的相关定点医疗机构，两年内无因违规被查处或因违规解除、终止医保服务协议的记录；

（十一）本办法第五条第（四）项涉及的各类门诊部（中医门诊部除外）原则上应提供全科医疗、内、外、妇、儿、中医等基本诊疗服务，相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的诊疗项目，确保门诊业务的开展并提供24小时接诊服务。

综合门诊部、中西医结合门诊部建筑面积不少于400平方米，中医门诊部、专科门诊部建筑面积不少于300平方米；

本办法第五条第（五）项涉及的各类诊所建筑面积不少于60平方米，上述分类的门诊部、诊所实行区域总量控制，试点先行，分批纳入。

单位内设医疗机构，场所使用面积不少于60平方米，本单位职工已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费且职工人数在1000人以上。

社区卫生服务中心（站）、养老机构中的内设医疗机构和本市重点民生建设项目的医疗机构相关准入条件予以适当照顾。

（十二）营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策。

第七条愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区人力社保部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《温州市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（三）《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件、营利性医疗机构需提供税务登记证副本及复印件；

（四）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；

（五）法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件；

（六）近一年内未被卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚的证明材料；

（七）科室设置材料，卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并提供相关人员资质证书及复印件；

（八）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

（九）计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图；

（十）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等），新设医疗机构应提供开设以来至申请医保定点期间的医疗费收支情况和门诊住院医疗业务量；

营利性医疗机构需提供上一年度财务报表及国、地税税收入库情况；

（十一）医疗机构营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）；

（十二）人力社保部门所需的其它材料。

第八条医疗机构有下列情形之一的，人力社保部门不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或者不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格执行期不满2年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（四）两年内因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受行政处罚的；

（五）停业或歇业的。

第九条人力社保部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第六条规定的条件对其进行审核，在受理之日起30个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点医疗机构资格证书有效期为三年，到期验证续效。

第十条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；

（三）按人力社保信息管理机构的要求做好信息管理系统联网改造、联网设备和监控设备的配置，并安排专人负责信息系统和网络安全运行管理工作；

（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目、医用材料等医保相关信息实行单独管理；

（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

第十一条人力社保部门组织医保经办机构、医保信息管理机构对医疗机构的定点准备工作进行检查验收。

经验收确认具备开展医疗保险服务条件的，人力社保部门发文予以准入。

医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议，并与人力社保部门的医保结算系统联网。

纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。

第十二条医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。

协议主要内容应包括：

服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。

服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。

定点医疗机构与医保经办机构签订协议，解除或终止协议，须报人力社保部门备案。

第十三条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由人力社保部门向社会公布，并由人力社保部门向定点医疗机构发放统一制作的定点医疗机构标牌和资格证书。

定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

第十四条取得定点资格的单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗保险医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗保险医疗服务。

确有必要对外开展医疗保险医疗服务的，须经人力社保部门审核批准后，方可开展。

第十五条经人力社保部门批准，医保经办机构可向非定点医疗机构采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。

第十六条符合下列条件的社区卫生服务站，经人力社保部门审核确认后，可纳入其所属的定点社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；

（四）信息管理系统与社区卫生服务中心联网。

第十七条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生计生行政部门批准的合并、分立、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到人力社保部门办理定点资格确认手续。

定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，由人力社保部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。

拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格。

第十八条定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向人力社保部门和医保经办机构备案。

停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的医疗机构，人力社保部门取消其定点资格。

第十九条定点医疗机构应严格执行《药品目录》和《项目目录》，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品和诊疗项目费用占总费用的比例应控制10%以内，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条参保人员就医购药，应当出示社会保障·

市民卡和医疗证。

定点医疗机构应校验社会保障·

市民卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

就医购药必须实时刷卡结算，不实时