我国常用护理诊断无相关因素文档格式.docx
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1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。
3.调整舒适得体位。
4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人与家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛得方法、
6.精神安慰与心理疏导、
7.指导病人应用松驰疗法。
三、焦虑
病人面临将出现得、不够明确得、模糊得威胁或危险时所产生得一种体验。
1.情感方面:
患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助感,不能放松,失去控制等。
临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责她人等。
2.认知方面:
可表现为健忘、沉思、注意力不集中,对周围不注意,思维中断或不愿意面对现实等。
3.生理方面:
可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳与虚弱感,口干、眩晕、失眠等,还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状,运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现、
1.理解、同情病人得感受,与病人一起分析其焦虑产生得原因及表现,并对其焦虑程度做出评价。
2.理解病人,耐心倾听病人得诉说。
3.允许病人来回踱步苛哭泣、
4.当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制。
5.对病人提出得问题要给予明确、有效与积极得信息,建立良好得治疗性联系、
6.创造安静、无刺激得环境。
7.限制患者与其她具有焦虑情绪得患者及亲友接触良影响。
8.向病人婉言说明焦虑对身心健康与人际关系可能产生得不
9.帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。
10.帮助病人总结以往对付挫折经验,探讨正确得应对方式。
11.对病人得合作与进步及时给予肯定与鼓励。
四、活动无耐力
个体无足够得能量耐受或完成日常生活。
1.自诉疲乏或软弱无力。
2.活动后有异常得心率或血压反应:
用力后不适或呼吸困难。
3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。
（１）供氧障碍性疾病,如心、肺疾病、贫血;
（2）慢性消耗性疾病;
（3）长期卧床;
（4）工作、生活负荷过重;
（5）药物影响
1.评估患者目前得活动程度,目前活动与休息方式。
2.合理安排活动计划。
3.监测患者对活动得反应并教给患者自我监测得技术。
⑴测量休息时得脉搏。
⑵在活动中与活动后即刻测量脉搏、
⑶活动后3分钟测脉搏。
⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。
A活动中脉搏增快:
脉率>
11２次/分,脉搏不规律、
B活动后３分钟得脉率比休息时脉率快6次以上,呼吸困难,胸痛、心悸,感到活动后疲劳、
五 有感染得危险
个体处于易受病原体侵犯得危险状态
诊断依据有下述危险因素存在:
（１）第一道防线不完善,如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常;
（2）第二道防线不完善,如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少;
（3）免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷;
（４）营养不良;
（５）慢性疾病;
创伤性检查或治疗;
（7）药物因素;
预防知识缺乏。
同诊断中危险因素。
1.环境清洁干燥,保持适宜得温度与湿度,每日通风2次。
定期空气消毒。
2.去除病因:
积极治疗原发病,贫血者补血,白细胞减少者予以升白细胞,肝功能障碍者输白蛋白等。
3.加强营养,根据病情给与营养饮食、
4.定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等,及时发现感染征象。
5.加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理,保持皮肤清洁。
六、恐惧
就是病人面临某种具体而明确得威胁或危险时所产生得一种心理体验。
1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安、
2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为、
3.活动能力减退,冲动性行为与疑问增多。
4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高,呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等、
1.对病人得恐惧表示理解,鼓励病人表达自己感受,并耐心倾听病人说出恐惧得原因。
2.减少与消除引起恐惧得医源性相关因素。
3.充分地介绍与病人有关得医护人员、卫生员及病友得情况。
4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人。
5.家庭成员参与,共同努力缓解病人得恐惧心理,如陪伴转移注意力得交谈,适当得按摩等。
6.儿童患者可请父母适当陪伴。
7.根据病人兴趣与可能,鼓励病人参加一些可增加舒适与松驰得活动,如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。
8.鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、瞧电视及棋类活动、
9.对患者得进步及时给予肯定与鼓励、
注:
恐惧与焦虑得区别在于引起恐惧得威胁就是比较具体得,如手术、野兽动物黑暗等,当威胁不存在时,恐惧也就消失了,而焦虑则就是对于一个人得信念与保障威胁所产生得一种模糊得忧虑与不适感,恐惧与焦虑能产生相似得交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖与口干等,但焦虑还出现副交感神经得反应,如胃肠活动增加,而恐惧就是胃肠活动减退,从行为上瞧,恐惧者表现为注意力与警惕性增高,可采取逃避或进攻来降低威胁得危险性,但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感与对情景得模糊感,并且不容易躲避与主动出击、
七、生活自理缺陷ﻫ
（一）沐浴或卫生自理缺陷ﻫ
（二）穿着或修饰自理缺陷
（三）入厕自理缺陷
（四）生活自理缺陷
（一）沐浴或卫生自理缺陷
定义:
个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动得能力受损得状态。
ﻫ 诊断依据:
（1）不能清洗身体或身体得一些部分;
（２）不能得到水;
（3）不能调节温度与水得流量。
相关因素:
（1）活动无耐力,体力与耐受性下降;
（２）神经肌肉受损;
（3）肌肉骨骼受损;
（４）疼痛不适;
（5）感知或认知受损;
严重焦虑、抑郁。
（二）穿着或修饰自理缺陷ﻫ 定义:
个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动得能力受损得状态。
（1）穿上或脱去必要得衣服得能力受损;
（2）取得衣服或更换衣服得附件得能力受损;
（３）系紧衣服得能力受损;
（4）不能将自己得仪表保持在满意得程度。
相关因素:
同上ﻫ（三）入厕自理缺陷ﻫ定义:
个体处于进入厕所或完成入厕活动得能力受损得状态。
ﻫ 诊断依据:
（１）不能走向厕所或便桶;
（2）不能坐上便桶或从便桶上站起;
（3）入厕时不能松解衣服;
（4）不能进行必要得入厕卫生,不能冲洗厕所或便桶、ﻫ 相关因素:
（1）同上;
（2）移动能力受损;
（3）可活动状态受损。
ﻫ （四）进食自理缺陷ﻫ 定义:
个体处于自己进行或完成进食活动得能力受损得状态。
ﻫ 诊断依据:
不能自己将食物从容器中送入口中、ﻫ 相关因素:
同上、
1、协助生活护理
八、营养失调（低于或高于机体需要量）
个体处于摄入得营养不能满足（超过）机体需要得状态、
（1）摄入食物困难;
（2）消化食物困难;
（３）营养物质吸收障碍;
（4）代谢需要量增多;
（５）不能获得充足得食物;
厌食或食欲减退;
（7）缺乏饮食知识;
节食减肥过度;
（9）呕吐、腹泻;
（10）异食癖。
营养过剩得因素:
（１）缺乏基本得营养知识;
（2）不良得饮食习惯;
（３）饱餐得习惯;
（4）将进食作为应对机制;
（5）活动量少;
代谢紊乱;
（7）药物副作用就是食欲亢进。
形体改变偏轻或超重肥胖
1.按身高与体重之比值计算,超过正常平均值得10%～20％
2.不正常得饮食型态,进食需求得食物量大,不良得饮食习惯
3.体重低于标准体重得20％以上。
（男性标准体重（Kg）=身高（ｃm－100,女性标准体重（Kg）=身高（ｃm—１05,）、
4.食物摄入绝对或相对不足。
5.三头肌皮褶厚度（成年男性8.3mm,成年女性为1５.３mm）、上臂中围（成年男性24、8ｃm,成年女性21、０cm）均小于正常值得60%。
6.血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常、
7.存在吸收障碍。
1.将病人营养善得评估结果告诉病人及家属。
2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足得原因。
3.了解以往得进食习惯,包括喜好得食物、口味、进食时间等。
4.尽量选择适合病人口味得食物。
5.为病人提供洁净、清新得进餐环境,去除病室中得异味或病人床单位上得血迹、排泄物、分泌物等。
6.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。
7.协助病人坐起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位。
8.进餐时不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15—30分钟。
9.进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息、
10.必要时鼓励病人少量多餐。
11.根据病人所需,设计合理得膳食结构,增加不足部分营养素得摄入量。
12.对疼痛得病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。
13.对因恶心而厌食得患者应为其准备偏凉得饮食。
14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标得变化情况。
15.向病人及家属推荐食物营养成份表、
九、体温升高
机体体温高于正常范围、
体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。
（1）暴露在热得环境中;
（2）剧烈活动;
（３）药物或麻醉;
（4）衣着不当;
（５）代谢率增高;
疾病或外伤;
（7）脱水;
出汗能力减低或丧失。
1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风,室温在18-22℃,湿度在5０-７０%。
4.给予清淡、易消化得高热量、高蛋白、丰富维生素得流质或半流质饮食。
5.鼓励病人多饮水或饮料。
6.体温超过３8、５℃时根据病情选择不同得降温方法,如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃近溶液滴鼻等,降温后半小时测量体温１次。
7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。
9.衣服与盖被要适中,避免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察、记录降温效果。
11.高热患者予吸氧。
十 清理呼吸道无效
个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻得状态、
1.痰液不易咳出甚至无法咳出、
2.听诊肺部干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现、
[1、2为必要依据]
相关因素:
（１）呼吸道感染,分泌物多而粘稠;
（2）支气管阻塞,如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤;
（3）疼痛惧怕咳嗽;
（４）体质虚弱、疲乏而无力咳嗽;
（５）神经系统疾病致咳嗽反射减弱;
药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射;
（7）感知或认知障碍。
1.观察病人痰液得性质、量、就是否咳出,以及干、湿罗音与痰鸣音得变化情况。
2.注意病人就是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生、
3.嘱患者每2
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