个案服务套表Word下载.docx

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个案服务协议书

3

个案信息表

4

个案服务计划表

5

个案跟进记录表

6

个案服务记录表

7

个案结案报告

9

服务满意度反馈表

10

个案回访表

11

其他资料：

________________

个案服务记录汇总表

___________开案日期：

___________跟进社工：

日期/时间

服务方式

服务简要

（适用于对象向社工求助）

咨询日期及时间

接待社工

个案编号

个案来源

□社工发现□本人求助□他人求助

□他人介绍□机构转介□其他___________

求助方法

□来信□来电□面访□网上求助□其他___________

接案地点

□中心□外展□其他___________

个案状况

□无记录□现有□终止

负责社工

致电者资料（只适用于转介电话）

姓名

性别

男□女□

与服务对象关系

□本人□家人□朋友□其他___________

联络电话

服务对象基本信息

姓名

年龄

文化程度

民族

政治面貌

联系方式

职业

家庭住址

婚姻状况

□单身□同居□已婚□分居□离婚□丧偶□其它___________

语言

□普通话□广东话□恩平话□其他___________

服务对象问题

咨询问题

（可多选）

□亲子关系问题□婚姻问题□家庭纠纷□经济问题□职业问题□住屋问题

□家庭暴力致伤/死（受害对象：

子女/配偶/老人/其它___________）

□个人精神/情绪问题□个人行为问题（吸毒/酒/赌博/______）

□恋爱/交友问题□患病/康复问题（病类:

________________）

□未婚怀孕□收养□其它__________________

记录及服务跟进

咨询过程

记录

社工分析及评估

跟进意见

□个案跟进

□转介（）

□其他（）

主任意见

个案对象信息表

接案日期及时间

（一）案主相关信息

性别

出生年月

职业

家庭住址

联系电话

健康状况

（是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等）

居住环境

（包括住房来源、环境状况等）

家庭结构图

（请用图示和简要文字进行说明）

家庭

经济状况

案主过往

经历

（尤其是生命周期中影响较大的事件）

社会支持

系统

社会保障

（包括医保、社保，政府救助等）

（二）对服务对象的观察

（包括认知、表达、行为、思想等。

）

（三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法

社工评估（注明危机因素）

（社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求，问题，危机以及现有的资源做出分析评估。

社工反思

（感想、职业道德冲突、其他。

以及，有待改善和需要进一步知识或督导的方面）

开启日期

案主问题

及需求

介入理念

及方法

（含介入理论、原则、方法）

具体目标（含优先顺序）

督导/主任意见

督导/主任签名：

日期：

个案编号：

跟进社工：

□电话

□到访中心

□上门探访（地点）

□参加小组（编号和名称）

□参加活动（编号和名称）

□外展（地点）

□其他方式（地点）

服务目标

服务过程

阶段

概况

分析

评估

（目标达致情况、案主状况分析等）

跟进计划

填表社工：

______________日期：

______________

开案日期

跟进社工

结案原因

□目标达到□没有所需要的服务□失去联络

□服务对象不愿意继续接受服务□其他

及评估

个案开展

基本状况

（总述个案的基本情况，过程/进展）

服务对象

现在的状况

（服务对象的现状，变化，未来的计划等）

目标达成

情况

及其他成效

督导/主任

意见

督导/主任签名：

________________先生/小姐：

根据您/您子女的需求，现安排________社工为您/您子女提供个案服务。

为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集

您/您子女的数据、服务纪录及进度。

1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；

2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或

提供更适切的服务；

3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；

4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；

5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；

6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于

查阅或更改数据之查询，可致电：

0750—7227988查询。

负责社工：

___________服务使用者/监护人：

日期：

___________日期：

机构/项目负责人：

个案与辅导服务满意度反馈表

为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。

谢谢您的配合！

1、辅导让我了解到了我的需求。

5□

4□

3□

2□

1□

非常同意

同意

不确定

不同意

非常不同意　

2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意。

同意

非常不同意

3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助。

4、我所得到的服务让我能更有效地处理自己的事情。

5、未来如果出现类似的状况，我可以比之前更好地去应对。

6、社工带给我的安全感让我更放心向他/她倾诉。

7、社工尝试理解我遭遇的困境。

一直都有

经常

有时

很少

从来没有

8、社工对我的态度很真诚。

经常

9、社工对我表示尊重。

10、我可以信任我的社工。

11、总的来说，我对我得到的服务感到满意。

服务对象签名：

______________日期：

个案服务回访表

回访日期

回访方式

回访内容

回访结果

社工评估

主任意见