西医综合考研外科学考研笔记Word下载.docx

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　　Ⅱ-可能污染伤口

　　Ⅲ-污染伤口

　　患者全身感染后血压下降，考虑败血症。

　　金黄色葡萄球菌——万古霉素有效

　　破伤风：

G+厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）-外毒素-毒血症

　　苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛，

　　肌肉强烈收缩-初为咬肌

　　神智始终清楚，可出现尿潴留

　　禁用于肾功能不全的药物——阿米卡星

　　平衡盐溶液——等渗盐水+1.05%碳酸氢钠溶液

　　肿瘤：

儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于中年以上

　　形成脑疝的根本条件——颅内各腔压力不均衡

　　小脑幕切迹疝：

意识障碍发生早，

　　枕骨大孔疝：

早期发生呼吸骤停

　　急救措施：

快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。

　　硬膜外血肿：

中间清醒期，

　　当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。

　　CT表现：

为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。

　　硬脑膜下血肿：

①多见于中老年

　　②不明显的外伤史

　　③慢性颅内压增高症状

　　④有精神症状

　　⑤有肢体偏瘫和尿失禁

　　诊断：

CT检查-额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。

钻孔冲洗引流术

　　蛛网膜下腔出血

　　表现：

头痛呕吐，一过性意识丧失，

　　动眼神经麻痹表现-眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失

　　CT-首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。

　　确诊手段：

脑血管造影或数字减影脑血管造影

　　垂体腺瘤治疗首选手术摘除肿瘤

　　若肿瘤巨大，术后行放疗。

甲亢

　　甲亢分度BMR正常为±

10%，

　　轻度甲亢为+20%～+30%，

　　中度甲亢为+30%～+60%，

　　+60%以上为重度甲亢。

　　确诊临床表现+血T3、T4

　　手术指标：

情绪稳定，睡眠好转，体重增加，

　　脉率<

90次/min，BMR<

+20%，

　　甲状腺腺体变硬缩小。

　　并发症单侧喉返神经损伤——声音嘶哑，

　　双侧损伤——失音，

　　喉上神经内支损伤——误咽，

　　外支损伤——声调降低。

　　甲状旁腺损伤——手足抽搐（低钙性抽搐）

葡萄糖酸钙

　　继发甲亢治疗以手术为主（甲状腺大部切除术）

　　甲状旁腺作用：

升高血钙，降低血磷

　　乳房疾病

　　扪诊顺序：

外上→外下→内下→内上→中央区，最后查腋窝

　　辅助检查：

钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查

　　B超是较常用的肿瘤定位检查方法

　　肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法

　　急性乳腺炎多见于初产妇，产后3～4周的哺乳期妇女。

　　病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。

　　乳腺囊性增生病周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解，

　　肿块

　　病程长、发展慢

　　可伴有乳头溢液

　　乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块

　　进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷

　　乳癌化疗指征：

浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者

　　手术乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。

　　胸部疾病

　　肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。

　　高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。

　　治疗原则：

止痛、固定、防止并发症。

　　反常呼吸运动——多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。

　　开放性气胸的急救处理：

立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。

标准处理为胸腔闭式引流术。

　　气胸引流位置——伤侧锁骨中线第2肋间。

　　血胸引流位置——腋中线与腋后线之间第6～8肋间

　　张力性气胸最充分的诊断依据：

胸膜腔穿刺有高压气体

　　急救处理：

锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。

　　创伤性窒息表现：

胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。

　　进行性血胸脉搏逐渐增快，血压持续下降

　　引流血量连续3个小时，每小时超过200ml

　　Hb、RBC反复测定呈持续下降

　　胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大

　　经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降

　　慢性脓胸最理想的术式——胸膜纤维板剥除术

　　纵隔偏向患侧见于慢性脓胸

肺癌

　　最常见的类型——鳞癌

　　小细胞肺癌——预后最差

　　最常见转移途径——淋巴转移

　　最常见症状——咯痰带血丝

　　诊断——X线检查：

多数病例能获得较正确的诊断。

　　纤维支气管镜检查：

既可直接看到病变，又可取病理活检。

对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。

　　经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。

　　治疗——首选手术

　　食管癌

　　女性肺癌——大多为腺癌

　　食管癌——磷状细胞癌

　　贲门失弛缓症造影：

食管呈鸟嘴样改变

　　纵隔肿瘤

　　前纵隔——畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方

　　前上纵隔——胸腺瘤

　　后纵隔——神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区

　　胸骨后甲状腺肿X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管

　　腹外疝

　　鉴别斜疝与直疝——回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出

　　嵌顿疝与绞窄疝——有无血循环障碍

　　绞窄疝有动脉性血循环障碍

　　嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍

　　滑动疝：

疝囊壁的一部分由盲肠组成

　　股疝：

最易嵌顿，多见于女性

　　成人腹股沟管长度：

4-5厘米

　　穿过股管下口的结构——大隐静脉

　　腹外疝治疗：

疝修补术

　　斜疝直疝

　　儿童、青壮年老年

　　可进阴囊不进阴囊

　　椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状半球形

　　回纳后压住深环不再突出仍可突出

　　嵌顿机会较多极少

　　腹部损伤

　　右侧膈肌升高——多见肝破裂

　　肝破裂右侧多见

　　肝破裂后可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重

　　血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便

　　中央型破裂：

易继发肝脓肿

　　被膜下破裂：

有可能转为真性破裂

　　胰腺损伤时可能合并胆总管损伤

　　发生率脾破裂最常见

　　肝破裂15%

　　胰破裂1-2%。

　　胰破裂1-2%

　　腹膜炎

　　继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。

　　原发性腹膜炎少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。

　　胃十二指肠溃疡

　　急性穿孔——多在十二指肠球前壁和胃小弯

　　有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。

　　肝浊音界缩小或消失。

　　X线检查可见隔下游离气体。

　　腹穿抽出黄色混浊液体。

　　急性大出血——多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁

　　主要症状是大量呕血或黑便。

　　瘢痕性幽门梗阻：

突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒

　　振水音

　　消化道穿孔首选检查是立位腹部X线——右膈下游离气体

　　治疗胃溃疡穿孔——毕Ⅰ胃大部切除术

　　十二指肠——毕Ⅱ胃大部切除术

　　胃大部切除术后贫血——原因：

内因子减少（壁细胞减少）

　　早期并发症——胃排空延迟

　　术后呕吐：

一般不用手术即可治疗。

肠疾病

　　肠梗阻——痛、吐、胀、闭

　　立位腹部X线：

可见液气面，确诊。

　　手术适应证：

各种绞窄性肠梗阻

　　肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻

　　非手术治疗无效者。

　　鉴别：

单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻——呕吐物隐血试验

　　机械性肠梗阻、动力性肠梗阻——早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化

　　结肠癌早期症状为：

排便习惯改变及黏液血便出现

　　诊断——X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检

　　分型肿块型：

好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长

　　侵润型：

好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻

　　溃疡型：

结肠癌常见类型

　　阑尾炎

　　老年型阑尾炎

　　①老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊治。

　　②老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。

　　小儿急性阑尾炎

　　①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐

　　②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张——重要体征

　　③穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。

　　直肠肛管疾病

　　肛裂典型表现——疼痛、便秘和出血

　　内痔或混合痔：

无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状

　　血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。

　　直肠癌表现：

排便习惯改变，黏液血便

　　直肠刺激症状-肛门下坠感，里急后重，排便不尽感

直肠指检

　　大便潜血检查-大规模普查

　　结肠镜-确诊，早期发现直肠癌

根治性手术

　　经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile术）：

距肛门缘7cm内

　　拉下式直肠癌切除术：

7～10cm之间

　　经腹腔直肠癌切除术（Dixon术/直肠前切除术）：

10cm以上

肝脏疾病

　　肝癌首发症状——肝区疼痛

　　中晚期体征——肝肿大

　　治疗合并门静脉高压——肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞

　　细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径——胆管