9种医院核心工作制度1文档格式.docx

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二、疑难病例讨论制度

1、为了对疑难、危重病人尽早确诊，并提出合理的治疗措施，临床各科（病区）要经常召集本科医务人员进行病例讨论；

2、凡入院后一周仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例进行讨论；

3、每次讨论必须事先做好准备，由科主任或副主任医师或主任医师主持，科内医生参加，经管医生负责介绍及解答有关病史、辅助检查、诊断及医疗等方面的问题、参加人员应认真进行讨论，并提出诊断和治疗方案。

主持人就讨论结果作出总结性意见；

4、每次病例讨论应由记录者将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”，主治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中；

5、需全院性讨论的病例，应事先报医教科或业务院长批准，由业务院长或医教科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好讨论前的准备工作。

三、会诊制度

1、科间会诊

（1）凡遇疑难、危重病例，需其他科室协助诊治时，应及时申请会诊。

（2）会诊由主治医师提出，经治医师填写会诊单送达被请科室。

（3）急诊会诊，应邀医师在24小时内完成。

急会诊在会诊单左上角以红笔标示“急”字，应邀科室必须在20分钟内派有临床经验的医师就诊。

抢救会诊应电话通知在15分钟内到达现场，会诊完毕再补办手续。

（4）会诊应由本院主治医师以上技术职务的人员担任，急会诊与抢救可由本院经治医师担任，低年资医师和进修医师不准单独进行会诊。

2、院内会诊

由科主任提出，报医务科同意，确定会诊时间，由医务科通知有关人员，申请科室主任主持会诊，医务科派人参加，并负责协调工作。

3、科内会诊

由经治医师提出，科主任召集有关人员参加。

门诊会诊由本院医师提出，请专科或上级医师会诊。

以上各种形式的会诊，经治医师必须陪同，并详细介绍病史，做好会诊前的一切资料准备，作好会诊记录。

会诊者应提出明确的会诊意见和处理方案，如有疑难，则及时请示上级医师协助解决，不得敷衍塞责，草率处理。

手术中会诊，申请科室的经治医师与会诊医师共同完成手术，不允许任何理由一方中途离台。

4、院外会诊本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，报医务科请示分管院长同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。

邀请科室主任主持会诊。

必要时，可携带病历陪同病人出院会诊。

5、院外外出会诊

（1）邀请单位应持单位介绍信和病历摘要（紧急时可通过电话联系），与本院医务科联系，夜间与总值班联系。

（2）各科室应安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前、后，均应到医务科办理手续。

（3）各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊。

未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。

四、危重病人抢救制度

1、危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任和正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经专人核对后方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤应保证水、电、气等供应。

10、各科每日须有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

五、术前讨论制度

1、严格按照医院等级及医生执业资格开展相应级别的手术，严禁开展跨级别的手术和超范围执业。

2、一级医院开展的一级手术或部分二级手术，二级医院凡遇重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

3、手术术前讨论应由科主任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。

4、二级医院开展的三级以上手术，讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

5、二级医院凡遇风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。

6、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

7、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。

8、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

9、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。

10、非急诊的二级以上手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。

11、术后小结：

主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。

六、死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定死亡病例讨论制度如下：

1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4、死亡病例讨论程序：

（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

（3）讨论内容应包括：

A诊断；

B治疗；

C死亡原因；

D应吸取的经验教训。

5、死亡讨论记录：

（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

七、查对制度

1、临床科室

（l）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）等。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。

对床号、对姓名、对药名、对药的剂量、对药的浓度、对用药时间、对药的用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，应询问有关过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，必须经2人查对无误后，方可输入；

输血时需注意观察、保证安全。

2、手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，术前准备（胃管、备皮、尿管……）。

（2）手术前，必须查对病室、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法和麻醉用药。

器官移植时，应查对供受体。

（3）凡进行体腔或腹部组织手术，要在术前与缝合前、术后三次清点所有敷料和器械数。

3、药剂科

（l）配方时，要查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀）、查先煎、后下、包煎、内服、外用等，查后签名。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄、并交待用法和注意事项。

4、输血科

（1）血型鉴定和交叉配合试验，2人工作时“双查双签”，1人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量、供血人姓名。

5、检验科

（l）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目。

（2）收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、化验单联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、申请单联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对科别、病房。

7、影像诊断科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8、康复科

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。

（3）低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。

（4）针刺治疗前，应检查针的数量和质量。

出针时，应检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁液。

（2）