医疗机构设置审批Word文件下载.docx

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45个工作日承诺时限：

25个工作日）

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：

填写申请的医疗机构名称；

6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

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附表2

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

备注:

初审

部门

意见

签字:

年月日

主管

领导

（厅）局长

核批

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国国家卫生和技术生育委员会制

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积

建筑

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□06.妇女保健科

□06.01青春期保健专业

□06.02围产期保健专业

□06.03更年期保健专业

□06.04妇女心理卫生专业

□06.05妇女营养专业

□06.99其他

□07.儿科

□07.01新生儿专业

□07.02小儿传染病专业

□07.03小儿消化专业

□07.04小儿呼吸专业

□07.05小儿心脏病专业

□07.06小儿肾病专业

□07.07小儿血液病专业

□07.08小儿神经病学专业

□07.09小儿内分泌专业

□07.10小儿遗传病专业

□07.11小儿免疫专业

□07.99其他

□08.小儿外科

□08.01小儿普通外科专业

□08.02小儿骨科专业

□08.03小儿泌尿外科专业

□08.04小儿胸心外科专业

□08.05小儿神经外科专业

□08.99其他

□09.儿童保健科

□09.01儿童生长发育专业

□09.02儿童营养专业

□09.03儿童心理卫生专业

□09.04儿童五官保健专业

□01.预防保健科

□02.全科医疗科

□03.内科

□03.01呼吸内科专业

□03.02消化内科专业

□03.03神经内科专业

□03.04心血管内科专业

□03.05血液内科专业

□03.06肾病学专业

□03.07内分泌专业

□03.08免疫学专业

□03.09变态反应专业

□03.10老年病专业

□03.99其他

□04.外科

□04.01普通外科专业

□04.02神经外科专业

□04.03骨科专业

□04.04泌尿外科专业

□04.05胸外科专业

□04.06心脏大血管外科专业

□04.07烧伤科专业

□04.08整形外科专业

□04.99其他

□05.妇产科

□05.01妇科专业

□05.02产科专业

□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□05.05生殖健康与不孕症专业

□05.99其他

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代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□15.03药物依赖专业

□15.04精神康复专业

□15.05社区防治专业

□15.06临床心理专业

□15.07司法精神专业

□15.99其他

□16.传染科

□16.01肠道传染病专业

□16.02呼吸道传染病专业

□16.03肝炎专业

□16.04虫媒传染病专业

□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□16.99其他

□17.结核病科

□18.地方病科

□19.肿瘤科

□20.急诊医学科

□21.康复医学科

□22.运动医学科

□23.职业病科

□23.01职业中毒专业

□23.02尘肺专业

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业

□23.05职业健康监护专业

□23.99其他

□24.临终关怀科

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科

□27.疼痛科

□28.重症医学科

□09.05儿童康复专业

□09.99其他

□10.眼科

□11.耳鼻咽喉科

□11.01耳科专业

□11.02鼻科专业

□11.03咽喉科专业

□11.99其他

□12.口腔科

□12.01牙体牙髓病专业

□12.02牙周病专业

□12.03口腔粘膜病专业

□12.04儿童口腔专业

□12.05口腔颌面外科专业

□12.06口腔修复专业

□12.07口腔正畸专业

□12.08口腔种植专业

□12.09口腔麻醉专业

□12.10口腔颌面医学影像专业

□12.11口腔病理专业

□12.12预防口腔专业

□12.99其他

□13.皮肤科

□13.01皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业

□13.99其他

□14.医疗美容科

□15.精神科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业

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□50.05皮肤科专业

□50.06眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□50.10骨伤科专业

□50.11肛肠科专业

□50.12老年病科专业

□50.13针灸科专业

□50.14推拿科专业

□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□50.17预防保健科专业

□50.99其他

□51.民族医学科

□51.01维吾尔医学

□51.02藏医学

□51.03蒙医学

□51.04彝医学

□51.05傣医学

□51.99其他

□52.中西医结合科

□30.医学检验科

□30.01临床体液、血液专业

□30.02临床微生物学专业

□30.03临床化学检验专业

□30.04临床免疫、血清学专业

□30.05临床细胞分子遗传学专业

□30.99其他

□31.病理科

□32.医学影像科

□32.01X线诊断科专业

□32.02CT诊断专业

□32.03磁共振成像诊断专业

□32.04核医学专业

□32.05超声诊断专业

□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□32.08神经肌肉电图专业

□32.09介入放射学专业

□32.10放射治疗专业

□32.99其他

□50.中医科

□50.01内科专业

□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□50.04儿科专业

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人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技