1病案首页的规范化管理(刘晶)PPT文档格式.pptx

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过硬的品牌学科；

优秀的管理团队；

四项措施：

顶级的专家队伍；

人性化的医院文化顶级的专家队伍；

人性化的医院文化我们的愿景患者首选的国际化肿瘤集团中心科室展示主要内容认识首页理解首页填报意义规范填报提升首页填报品质质量监控夯实首页填报基础主要内容认识首页理解首页填报意义认认识识首首页页1.患者信息患者信息2.诊治信息诊治信息3.住院信息住院信息4.费用信息费用信息认识首页199020012012第二版全第二版全国统一的国统一的病案首页病案首页第三版全第三版全国统一的国统一的病案首页病案首页第第一个一个全全国统一的国统一的病案首页病案首页认识首页认识首页基本信息基本信息病案号年龄新生儿出生体重新生儿入院体重性别医疗付费方式诊疗信息诊疗信息呼吸机使用时间有创呼吸机（除外手术麻醉使用）无创呼吸机（不计入呼吸机使用时间，填写操作）切口等级愈合昏迷时间（颅脑损伤的患者）病理诊断、病理分期日常生活能力评分认识首页住院过程信息住院过程信息入院时间出院时间住院天数离院方式出院科别是否31天计划再住院进入重症监护室时间（所有监护室时间）费用信息费用信息38项费用分类划归五大分类体系医疗类护理类医技类药品类管理类病例疾病大类（MDC）非手术室操作（ADRGs）外科组（ADRGs）内科组（ADRGs）病例个体特征，合并症和伴随病内科组DRGs外科组DRGs非手术室操作DRGs主要诊断主要诊断手术操作临床经临床经验为主验为主统计分统计分析为辅析为辅统计分统计分析为主析为主临床经临床经验为辅验为辅首页填报意义DRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。

的病例组合系统。

DRGsDRGs的应用：

的应用：

医疗费用管理医疗费用管理医院医院医疗服务医疗服务质量质量绩效评价绩效评价首页填报意义DRGsDRGs系系统出现，统出现，凸现在凸现在管理上管理上的优势的优势DRGsDRGs国国际化发际化发展，自展，自美国扩美国扩展至世展至世界各国界各国在中国在中国的相关的相关研究，研究，从争论从争论到开发到开发到初步到初步应用应用1960y1980y1990y北京北京DRGsDRGs诞生诞生CN-CN-DRGsDRGs分分组方案组方案诞生诞生2008y2015y选医生选医生的难题，的难题，病例组病例组合思想合思想出现出现1920y首页填报意义MATURINGMATURINGMATURINGGROWTHGROWTHGROWTHEMBRYONICEMBRYONICEMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaCanadaCanadaUnitedStatesUnitedStatesUnitedStatesMexicoMexicoMexicoUrugUrugUruguayuayuayArgentiArgentiArgentinananaAustraliaAustraliaAustraliaNewZealandNewZealandNewZealandTaiwaTaiwaTaiwannnHongHongHongKongKongKongUAEUAEUAEGermanyGermanyGermanySwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandItaItaItalylylySpainSpainSpainPortugalPortugalPortugalFranceFranceFranceBelgiBelgiBelgiumumumUKUKUKPuertoRicoPuertoRicoPuertoRicoCzechCzechCzechRepublicRepublicRepublicSingaporeSingaporeSingaporeChinaChinaChinaJapaJapaJapannnMalaysiaMalaysiaMalaysiaBraBraBrazilzilzilChilChilChileeeIndoneIndoneIndonesiasiasiaCostaCostaCostaRicaRicaRicaSaudiSaudiSaudiQatarQatarQatarPeruPeruPeruNetherlaNetherlaNetherlandsndsndsColumColumColumbiabiabia首页填报意义2004y2008y2015y成立卫生信息中心，成立卫生信息中心，迄今已建立超过迄今已建立超过10001000万份首页数据库万份首页数据库BJ-DRGsBJ-DRGs应用于全市应用于全市医院医疗服务绩效评价医院医疗服务绩效评价向全国推广向全国推广DRGsDRGs管理方管理方法，命名为法，命名为CN-DRGsCN-DRGs启动DRGs工作成功开发BJ-DRGs成立国家DRGs质控中心首页填报意义DRGsDRGs（DiagnosisRelatedGroupsDiagnosisRelatedGroups）译作）译作“按疾病诊断相关分按疾病诊断相关分组组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

首页填报意义实实际际意意义义DRGsDRGs是一种标准化工具是一种标准化工具核心是数据信息的真实性和标准化核心是数据信息的真实性和标准化是分类是分类方案方案将某一方面相同特征病例归为一组，方便将某一方面相同特征病例归为一组，方便管理管理基础是基础是诊断诊断考虑年龄、手术与否、并发症合并症影考虑年龄、手术与否、并发症合并症影响响治疗与费治疗与费用联系用联系为预付费实施提供基为预付费实施提供基础础首页填报意义“病例组合病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（权重（weightweight）”反映各组的特征反映各组的特征同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作进行比较，这个过程称作“风险调整（风险调整（risk-adjustmentrisk-adjustment）”。

首页填报意义北京公布医院DRGs综合排名北大“中国最佳临床学科排行榜”国家临床重点专科评估三级综合医院医疗服务能力评价标准认识首页规范填报首页的意义认识首页规范填报首页的意义认识首页规范填报首页的意义引入引入DRGsDRGs考核指标考核指标：

产能、效率、质量维度综合评价医疗服务能力重视病案首页填报质量效率指标：

平均住院日床均收治质量指标：

死亡类、重返类、并发症类、安全类卫生经济学指标：

病种构成比、患者来源随访指标：

生存率、存活率、随访率、失访率DRGs指标：

权重、CMI值、DRG组数、效率指数费用指标：

次均费用、药占比、费用构成比认识首页规范填报首页的意义认识首页规范填报首页的意义主要诊断主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组，从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果手术、操作手术、操作均可影响DRGs分组疾病分类和手术操作编码疾病分类和手术操作编码正确与否直接影响DRGs分组认识首页规范填报首页的意义主要内容规范填报提升首页填报品质首页填报存在问题手术与操作问题诊断问题患者基本信息问题主要诊断填报指南主诊选择主要诊断：

是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。

该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。

患者一次住院只能有一个主要诊断相关概念主要诊断选择原则

（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

关键点、难点，核心原则主要诊断选择原则

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

.案例1

（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患

（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。

查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。

经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。

本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。

案例2

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。

诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。

后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。

有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。

出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。

手术操作：

鼻内镜下鼻中隔矫正术案例3（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

出院诊断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。

入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。

依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。

案例4（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

出院诊断主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。

入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步