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1.现场违章作业。

现场除雪有关人员在已知1582次列车邻站通过的情况下,仍上道除雪,置基本规章制度于不顾,违章蛮干,是造成事故的主要原因。

2.安全关键失控。

车站值班员在1582次邻站报开情况下,盲目同意现场扫雪请求,且在列车接近、两次呼叫现场无应答的情况下,未采取果断应急措施,是造成事故的重要原因。

3.应急组织不当。

十字铺站对当日强降雪的恶劣天气,未按规定启动一级扫雪预案,该站站长未坚守岗位,扫雪组织指挥混乱,是事故发生的又一重要原因。

4.安全管理薄弱。

芜湖车务段扫雪及非正常情况下行车应急管理不善,卡控措施不实、不细,现场劳动安全控制存在严重疏漏,也是事故发生的重要原因。

(三)事故定性定责

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定,本起事故构成职工责任死亡一般B1铁路交通事故。

定芜湖车务段责任事故。

二、南京桥工段“12.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故

(一)事故概况

2008年 

 

12月1日8时50分,南京桥工段轨道车(2502-2504#),按计划去南京东站上行场进行吊卸水泥枕作业,到达南京东站337~369#道岔处临时停车,担当驻站联络员工作的一名轨道车司机下车,横越线路沿路肩步行去上行场信号楼。

约9时14分,在绕行对应京沪上行线K1164+340路肩处的车辆待检房,因违章上道身体侵限,被通过的T776次撞出线路,当场死亡。

1.基本制度不执行。

当班驻站联络员步行去上行场信号楼沿路肩行径途中,在遇到前进方向有障碍物时,不执行“在通过桥梁、道口或横越线路时,应做到一停、二看、三通过”等规章制度,盲目违章上道行走线路。

2.安全预想不彻底。

轨道车工班在作业前虽然进行了安全预想,但对一人上道横越线路行走、且行走路径的安全隐患没有进行充分考虑、预想提示,单岗作业安全预想缺乏针对性、有效性,现场作业过程各关键环节未得到严格控制。

3.日常监督检查不力。

南京桥工段日常安全管理不深入,基本规章制度以及本单位制定的安全管理制度严重不落实,对阶段性安全关键性工作抓得不细、不实,特别是对分散、单岗作业现场监督检查不力,长期存在的惯性违章未能及时发现、得到整治,现场作业安全失管失控。

4.结合部管理失控。

事故发生处所,在生产用房阻断路肩,作业人员行走通道不畅的情况下,没有设置安全警示标志,相关单位也未采取有效安全卡控措施。

反映出站区劳动安全大联控,在部分作业单位、车间和班组未能做到全员参与,作业班组内部的小联控也未能很好开展。

站区劳动安全自控、互控、他控和结合部管理的有效机制形同虚设,导致现场作业安全失控。

依据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定,本起事故构成责任铁路交通一般B1事故。

定南京桥工段责任事故。

三、上海工务段“12.16”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故

16日1时10分至4时30分,上海工务段在沪昆线松江至石湖荡间下行线K56+500至K61+000处利用P95大修列车进行更换混凝土枕封锁施工。

线二工班一名职工带4名劳务工负责龙门口钢轨切割及电容枕的插入作业,3时43分左右,当施工至K59+720处切割龙口附近时,该职工由南向北钻越大修列车去两线间取快速夹具时身体侵限,被上行线通过的K528次列车撞击,当场死亡。

1.职工自身安全意识淡漠。

该职工在配合P95大修列车作业中,违反“在通过桥梁、道口或横越线路时,应做到一停、二看、三通过”等基本规章制度,在邻线列车通过时盲目钻越线路,侵入限界,是发生事故的直接原因。

2.基本防护制度不落实。

一是在环境嘈杂的大修列车车档内作业,且存在邻线车辆、切割机具等伤害可能的环境中作业,没有采取针对性防范措施。

二是分散作业点的安全防护失效。

对龙门作业未安排专职防护人员,也未建立与现场防护员间安全联控办法。

三是施工负责人没有认真安排施工防护,施工前没有执行路局施工“二图一表”的规定,对现场防护员站位布置不当,造成防护盲区。

是发生事故的重要原因。

3.施工安全预想不充分。

上海工务段作为施工主体单位,利用P95大修列车进行换枕封锁施工为首次,段领导、专业管理部门和生产车间对施工人身安全潜在的隐患没有引起足够的重视,对安全关键环节缺乏系统了解,作业的流程、安全重点和关键不掌握,安全预想不充分,制定的安全措施不具体,缺乏针对性,职工培训教育不到位,是发生事故的管理原因。

4.现场安全盯控措施不落实。

上海工务段未指派足够的专业管理人员加强指导与监督把关;

车间也未能对现场关键作业点加强监控,现场监督管理不力。

事发当时,切出龙口附近就有段、车间领导在场把关,但作业小组的作业行为并未得到有效监控,是发生事故的又一管理原因。

定上海工务段责任事故。

四、哈尔滨铁路局“7.13”责任较大死亡事故

2007年7月13日下午,哈尔滨铁路局哈尔滨工务段哈南线路车间长寿工区6名职工,在哈尔滨南站四场上行峰下三道第二缓行器和第三缓行器之间,进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路维修作业。

15时52分,上行驼峰解体CZ06次作业至第11项3道-4辆时,溜放车辆将正在作业的5人撞轧,其中带班班长头部被轧断,当场死亡,一名线路工右腿膝盖以上轧断,经医院抢救无效于当日死亡,另外3名线路工被刮碰,构成轻伤。

现场防护员惊慌失措,沿场内平过道跑向车间报信,横越14道时被第14项解体溜放的9辆车组撞倒并拦腰轧断,当场死亡。

经事故调查组认定,造成这起事故的直接原因是哈尔滨工务段长寿工区严重违反《铁路工务安全规则》,在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区进行整修作业;

现场防护员中断瞭望,没有发现溜放车组到来并及时报警,导致安全防护失效;

驻站联络员严重失职,当与现场防护员联络中断时,没有及时通知身边的调车区长采取应急措施,最终导致6名施工人员被车辆撞轧。

该事故共造成3人死亡、3人轻伤,依据《生产安全事故报告和调查处理调理》第三条规定,本起事故构成较大事故。

该事故列哈尔滨铁路局责任较大事故。

五、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般C类事故

2008年2月21日17时55分,萧萧联络线萧山站至萧山西站间0038自动闭塞分区轨道电路发生红光带故障。

杭州电务段值班信号工赶到后,不登记、不联系,盲目短接信号设备电气接点,造成0038闭塞分区在N448次列车占用的情况下红光带消失,0038信号机由红灯升级显示绿黄灯光,萧山站上行Ⅱ道出站信号由黄灯升级为绿灯,K76次列车进入N448次列车占用的闭塞分区。

萧萧联络线为单线双向ZPW-2000A自动闭塞,0038轨道电路由AG和BG组成,其中AG设备由萧山西站控制,BG由萧山站控制,当运行方向由萧山向萧山西站时,自动闭塞设备转为反向工作状态,电路控制逻辑为AG占用时控制BG处于占用状态,由BG条件控制0038信号机点灯和向前一闭塞分区发码。

杭州电务段故障处理人员违反《铁路信号维护规则》第101条第3款和《上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案》(电信函[2007]03号)等有关规定,为了逃避故障考核,既未登记设备停用,也未向电务段调度汇报,擅自处理设备故障;

违反《铁路信号维护规则》第100条第1、2款等安全卡死制度,在故障判断处理过程中,盲目短接由邻站送给的0038AG站联条件(0038AGJ第一组、XGJ第一组和第二组接点),造成0038AG在N448次列车占用的情况下0038BG红光带消失,0038信号机升级显示,导致K76次列车进入被N448次列车占用的0038G分区,是造成事故的主要原因。

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十四条规定,本起事故构成向占用区间发出列车责任铁路交通一般C6事故。

定杭州电务段全部责任。

六、京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般C类事故

2008年7月15日4时44分,京沪上行线87552次货运列车(上海机务段HXD-30058号)运行至戚墅堰站至湾城站间K1294+500处时,与上海工务段施工用小车相撞,造成87552次列车区间停车14分钟。

7月15日2时26分至4时30分,上海工务段在京沪上行线K1297+000-K1293+700处进行钢轨调边、焊接封锁施工。

4时32分,87552次列车由戚墅堰站开出,为施工线路开通后首列进入该区间的列车。

上海工务段驻站防护员不掌握现场情况,联系不彻底,施工开通条件确认不落实,盲目按施工封锁点的时间申请开通,而现场尚有人员在进行作业,在87552次列车放行时,驻站防护员未及时通知现场防护员和工地施工负责人,而是忙于将开通命令抄写在防护员手册上,直到列车二接近时才匆忙呼叫现场。

现场施工作业人员安全意识谈薄,在施工封锁区段开通后,臆测认为首趟列车运行速度缓慢,作业地点距列车较远,违反安全防护措施,下道不及时,施工小车来不及撤出线路。

施工负责人及工务段把关干部监督、指挥不力,对施工现场安全控制存在严重疏漏,重施工进度、轻安全管理,导致现场安全失控。

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十四条规定,本起事故构成列车碰撞小车责任铁路交通一般C13事故。

定上海工务段全部责任。

七、阜淮线“2.2”旅客列车撞施工机械一般B类事故

2009年2月2日14时07分,阜淮线L7432次客运列车(合肥机务段DF4D-3035号)运行至潘集站至潘集西站间K98+800潘集交接口疏解线接轨工程施工处时,机车第Ⅱ司机室(机车操纵端)左侧与一台侵限的施工挖掘机拐臂相撞,挖掘机倾翻,14时08分列车停于K98+317处。

经救援,耽误L7432次客运列车本列1小时26分。

(二)事故原因

1.工程施工单位失管失控。

施工单位合肥铁路工程有限公司施工负责人、项目经理均未在施工现场把关,对大型工程机械邻近既有线施工,未能做到“一人一机”专人防护,列车通过时未停止作业;

擅自改变作业内容,致使原不应使用的挖掘机驶入施工地点、盲目上道,并侵限肇事;

没有按规定向施工配合单位告知施工内容、地点及影响范围;

施工聘用人员安全培训不到位。

是造成该起事故的主要原因。

2.设备管理单位没有履行职责。

合肥工务段对该项工程不重视,不主动掌握施工内容和进度,长期处于“施工单位不通知就不监管”的不作为和放任自流状态,放弃了监管主动权,未能委派熟悉业务、责任心强的安全监督员人员,实行施工全程监督检查,对该工程长期疏于督管,也是导致该起事故的主要原因。

3.建设管理单位存在失职行为。

上海东华地方铁路有限公司蚌埠地方铁路有限公司对工程转包给不具备资质的安徽省宏伟建筑有限责任公司,以及日常工程施工安全管理工作没有进行审查把关,缺少日常有效的监督检查,是造成该事故的重要原因。

4.施工监理单位职责不落实。

蚌埠铁路建设监理公司负责该项目的监理员,不主动掌握工程进度,事发时不在施工现场,失去旁站监理的作用,是造成该起事故的重要原因。

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条规定,本起事故构成责任铁路交通一般B4.

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