鲁卫医发9号护理服务质量基本标准及评价细则.docx
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鲁卫医发9号护理服务质量基本标准及评价细则
山东省医院护理服务质量基本标准（试行）
一、总体目标
强化以病人为中心，以质量为核心的服务理念，坚持以人为本，护理先行，突出抓好护理服务质量，打造山东护理品牌，努力实现护患关系零距离、护理质量零差错、护理技术零缺陷、护理服务零投诉的目标要求。
二、基本标准
㈠护理人力配备与管理
1.护士执业资格。
护理人员须持有护士执业证书并经注册。
按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。
建立个人业绩评价记录，定期评估护理人员专业技术水平与服务能力。
护理人员不得从事非护理工作，对在编不在岗的护理人员不予注册。
逐步建立专业护士岗位培训制度。
ICU等专业护理人员应经专业培训，持证上岗。
护理员须经市级以上卫生行政部门指定的单位集中培训，持证上岗。
2.护理人员数量。
要根据不同病区、不同病种以及病区的实际开放床位数、床位使用率、护理工作量等要素测算和合理配备护士。
原则上，护理人员应占卫生技术人员总数的50%以上；普通病区病房床位数与护理人员之比至少应达到1:
0.6，全院为1:
0.8，重点科室应达到1:
0.6—0.8（设定条件是全院床位使用率85-95%），重点监护单元（ICU、CCU、NCU）为1：
2.5—3（设定条件是床位使用率75—85%，以及使用有创呼吸机治疗病人不超过40%情况下）。
另配备一定数量的护理员，原则上普通病区床位与护理员之比为1:
0.1-0.2，重症监护单元为1:
0.3-0.5，其他岗位可根据需要适当配备。
3.护理人员结构。
改善护理人员的学历结构。
护理人员中具备大专及以上学历者三级医院要达到40%以上，二级医院达到20%以上。
高（副高）、中、初级职称比例适应工作需求，高级职称岗位设置合理。
对部分专业护理岗位（如ICU、急诊等）应制定相关的准入标准。
改变钟点化的工作模式，实行弹性工作制，根据病人病情需要及时调整人力。
护理各班次工作分配适当，各班不得单独值班，各班护理人员做到合理分工、分层使用、责任到人。
4.护理人员业务素质。
护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，考核合格率100%。
掌握整体护理知识，掌握所在科室专科护理知识和技能，熟练运用护理程序护理病人。
护理人员继续医学教育合格率100%（含聘任制护士）。
㈡临床护理服务
1.护理服务理念。
适应生物医学模式转变和医学诊疗技术发展需求，以维护和促进健康、减轻病痛、提高生命质量为目标，强化以人为本的系统化整体护理理念，坚持做到护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，努力为广大人民群众提供优质价廉的护理服务。
2.护士行为规范。
做到仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗。
态度亲切和蔼，举止礼貌文雅，尊重患者文化和民族差异，营造温馨舒适的服务环境，让病人感受亲情护理。
耐心答询，实行首次接待负责制。
遵守规章制度，不与病人谈论与工作无关的内容，不谈论病人的隐私，对暴露病人的操作需有遮挡。
3.护理服务流程。
护理服务流程体现以病人为中心,做到入院有人接，出院有人送，困难有人帮，疑难有人解，从病人入院到出院护理服务便捷高效，以人为本，规范有序。
有便民服务措施。
㈢护理质量
1.环境质量。
构建以人为本的住院环境。
环境舒适，病房安
静、整洁、空气新鲜、温度适宜。
病区管理规范。
2.设备质量。
基础护理用品配备齐全、功能完好。
各种急救物品完好。
常规器械消毒灭菌合格。
按需配备较先进的护理用具。
3.技术质量。
按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作，操作流程体现以人为本，安全有效。
①基础护理合格率达到85%以上；②危重病人护理合格率达到85%以上；③护理技术操作合格率达到90%以上。
护理文书书写重点突出，及时可靠，层次分明，体现专科特色、病情描述确切，能动态反映病人病情变化，不转抄医嘱。
㈣病人满意度评价
病人满意度达到95%以上。
满足病人安全需要,提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。
满足病人舒适需要，环境舒适整洁,保持病人清洁,做好皮肤及管道护理。
满足病人睡眠需要，创造良好的休息环境，促进病人睡眠。
满足病人营养需要，注意病人营养情况，作好饮食指导，必要时协助病人进食。
满足病人排泄需要，指导帮助病人排泄。
满足病人活动需要，指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。
㈤护理质量控制
1.护理质量控制。
护理部制定年度目标、工作规划及评价标准。
各科室制定实施计划、督查评价标准和整改反馈制度。
按护理专业和科室设置要求，科学规范工作流程、技术规范和岗位职责。
建立护理质量持续改进机制，成立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，质量标准、质量评价指标、检查考核、评价反馈制度。
重点对护理程序落实情况、护理管理缺陷、护理服务态度、护理记录质量进行分析评价，定期与不定期研究和解决。
建立和完善护理管理信息系统，实时动态反映影响医疗质量安全的因素。
2.护理管理制度。
完善各项护理工作制度、工作常规与技术操作规程。
各种护理管理工作制度、岗位工作标准齐全，有利于保证护理质量。
关键的护理过程实行程序管理，并建立可追溯与监督评价制度。
3.应急预案和医院感染管理。
制定各种突发事件的应急预案及实施措施，并组织培训和实战演练。
各病区应制定住院患者紧急状态和意外事故的护理应急程序。
制订护理人员控制医院感染的职责任务、工作制度。
护理人员熟悉工作要求，履行岗位职责。
㈥支持系统
1.完善护理管理体系。
医院将护理工作纳入医院发展规划和总体计划。
300张床位以上的医院有条件的应设立护理副院长，未设立护理副院长的有院长或副院长分管护理工作，每季度至少研究一次护理工作。
护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。
实行护理部——科护士长——病区护士长或护理部——病区护士长管理体制。
保证护理部在设定医院护理岗位，落实护理工作计划，调配护理人员，监督护理服务质量方面切实履行职责，并对护理人员实施培训、考核、奖惩，对任免各级护理管理人员提出建议，协助做好护理人员引进、职称晋升等工作。
设立护理科研专项资金，努力营造鼓励护理人员潜心钻研的良好氛围。
各级各类护理人员职能明确，履行到位，执行有力。
2.科学设置护理岗位。
要制订各业务科室必须配备的护理人员的岗位名录、职责要求及其配备数量，并报同级卫生行政部门备案。
要落实各级护理人员的岗位职责。
主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士既是护理人员的职称系列，也是护理人员的岗位职责分工。
做到护理岗位设置要求与技术队伍分级管理有机结合，充分发挥不同层次护理人员的作用。
要在护理部成立护理督导组，由高年资护理人员担任督导员，在护理部主任领导下参与全院护理质量指导、监督、检查和考核工作。
要研究制订优惠政策，鼓励高年资护理人员向社区卫生服务机构分流，使其成为社区护理工作的骨干力量。
3.建立后勤保障系统。
药品根据医嘱送至病区。
各类物资主动及时送至病区。
保证水、电、气、仪器、设备等性能完好。
各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人。
限制陪人数量。
营养室提供满足病人需要的饮食。
器械科配合提供护理用具的计划和购置。
财务人员负责病区收费管理。
专门人员负责病区的保洁工作。
主题词：
医政护理管理通知
抄送：
医政司，山大医院管理处，省医学科学院医防处
山东省卫生厅办公室2006年4月11日印发
共印200份
山东省医院护理服务质量评价细则（试行）
山东省卫生厅
二○○六年四月
本标准共五大部分，采用量化评价，总分值200分，其中护理人力资源管理30分（15%），临床护理服务40分（20%），护理质量管理60分（30%），护理质量控制30分（15%），支持系统建设40分（20%）。
本标准为试行标准，将适时修订。
一、护理人力配备与管理
二、临床护理服务
三、护理质量管理
四、护理质量控制
五、支持系统建设
山东省医院护理服务质量评价细则
标准主要内容
标准基本要求
标准考核细则
标准分
一、护理人力配备与管理
30
1护理人员执业资格
1-1严格执行国家法律法规，依法执业。
1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。
4-1-1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，护理部有登记，对在编不在岗护理人员不予注册。
4-1-2护理部建立护士业务档案，定期评价护理人员的专业技术和服务能力并有记录。
4-1-3对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合相应准入标准、程序与机制。
4-1-4护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。
10
2护理人员数量
2-1护理人员数量合理，满足护理工作的需要。
2-1-1护理人员占全院卫生技术人员的50%以上；全院床位和护士的比例为1：
0.8；病区床位和护士的比例为1：
0.6；重点科室1：
0.6-0.8（床位使用率85-95%）；重点单元（ICU、CCU、NCU）为2.5-3名/床（床位使用率75-85%，使用有创呼吸机病人小于40%）。
2-1-2护理员的配备，普通病区床位与护理员比例为1：
0.1-0.2；重症监护单元为1：
0.3-0.5；其他岗位可根据需要适当配备。
5
3护理人员结构
3-1护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。
3-2实行弹性工作制，及时合理调整人力。
3-1-1护理人员具备大专以上学历者三级医院占40%，二级医院占20%以上，高、中、初级职称比例为1：
3：
9，高级职称岗位设置合理。
3-2-2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。
5
4护理人员业务素质
4-1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。
4-2护理人员运用护理程序护理病人。
4-3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。
4-1-1护理部、科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。
4-2-2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。
4-3-3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。
10
二、临床护理服务
40
1护士行为
1-1仪表和服务
1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、BP机等）。
1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。
1-1-3耐心答询，实行首次接待负责制。
1-1-4四轻：
说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
5
1-2遵守规章制度
1-2-1不与病人谈论与工作无关的内容。
1-2-2不谈论病人的隐私。
1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。
5
2护理服务流程
2-1热情接待
2-1-1护理人员实行“首迎负责制”。
2-1-2门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确、分诊，引导病人至就诊科室，并维持就诊秩序。
2-1-3新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。
2-1-4分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友，示范床头灯、呼叫器、床的使用方法：
向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。
2-1-5护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。
2-1-6病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。
2-1-7认真执行“六个一温馨服务”。
5
2-2耐心讲解
2-2-1护理人员实行“首问负责制”。
2-2-2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。
2-2-3对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。
2-2-4为住院病人讲解的内容包括：
住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。
5
2-3细心观察
2-4-1分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生、安排就诊。
2-4-2护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现
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