多器官功能障碍综合征Word格式文档下载.docx
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90mmHg（1mmHg=0.133kPa），并持续1小时以上；
或需要药物支持才能稳定。
2.呼吸系统功能障碍诊断标准
急性起病，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（无论是否应用PEEP）,X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉崁顿压≤18mmHg，或无左房压力升高的证据。
3.肾脏系统功能障碍诊断标准
血肌酐（SCr）>
2mg/dl伴少尿或多尿，或需要需要血液净化治疗
4.肝脏系统功能障碍诊断标准
血胆红素>
2mg/dl，并伴有转氨酶升高，>
正常值的2倍，或出现肝性脑病。
5.胃肠系统功能障碍诊断标准
上消化道出血，24小时出血量>
400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。
6.血液系统功能障碍诊断标准
血小板<
50X109/L或降低25%，或出现DIC
7.代谢系统功能障碍诊断标准
不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；
或出现骨骼肌萎缩、肌无力等表现。
8.中枢神经系统功能障碍诊断标准
GCS评分<
7分
（三）治疗方案的选择和依据。
根据中华医学会重症医学分会编著的《临床诊疗指南-重症医学分册》、《实用重症医学》（人民卫生出版社•2013第一版）和《临床技术操作规范-重症医学分册》进行治疗。
尽管MODS的病因复杂、涉及的器官和系统多、治疗中往往面临许多矛盾，但MODS的治疗应遵循以下原则。
（1）积极控制原发病控制原发疾病是MODS的治疗的关键，应重视原发疾病的处理。
对于存在严重感染的患者，必须积极引流感染灶和应用有效抗生素。
若为创伤患者，则应积极清创，并预防感染的发生。
当重症患者出现腹胀、不能进食或无石性胆囊炎时，应采用积极的措施，如导泻、灌肠等，以保持肠道通畅，恢复肠道屏障功能，避免肠源性感染。
对于休克患者，则应尽快复苏，尽可能缩短休克时间，避免引起进一步器官功能损害。
（2）改善氧代谢，纠正组织缺氧主要手段包括增加全身氧输送、降低全身氧需、改善组织细胞利用氧的能力等。
提高氧输送是目前改善组织缺氧最可行的手段。
氧输送是单位时间内心脏泵出的血液所携带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧分压/血氧饱和度和血红蛋白浓度决定，因此提高氧输送也就是通过心脏、血液和肺交换功能三个方面来实现。
降低氧需在MODS治疗中常被忽视。
镇静、降低体温、机械通气等均是降低氧需的重要手段。
MODS和休克可导致全身血流分布异常，肠道和肾脏等内脏器官常常处于缺血状态，持续的缺血缺氧，将导致急性肾衰竭和肠功能衰竭，加重MODS。
因此，改善内脏灌注是MODS治疗的重要方向。
心源性休克时，小剂量多巴胺（5～10µ
g/kg•min）＋多巴酚丁胺（5～10µ
g/kg•min）可增加肾脏及肠系膜血流，可增加心肌收缩力，增加心排出量和氧输送。
感染性休克时，去甲肾上腺素（2～20µ
g/min）+多巴酚丁胺（5µ
g/kg•min）联合应用是最为理想的管活性药物，可改善异常的血管扩张，增加外周血管阻力；
增加肾脏、肠系膜及冠脉血流。
（3）代谢支持和调理在MODS的早期，代谢支持（metabolicsupport）和调理（metabolicintervention）的目标应当是试图减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生；
而在MODS的后期，代谢支持和调理的目标是进一步加速组织修复，促进患者康复。
（4）免疫调节治疗免疫调控治疗实际上是MODS病因治疗的重要方面。
目前临床上研究较多的连续血液净化（continuousbloodpurification，CBP）可能是一种较为理想的途径。
糖皮质激素和非激素抗炎药，如布洛芬，消炎痛等有利于减少过度应激反应。
炎症介质拮抗剂，如TNF与抗体，前列腺素抗内毒素血清，理论和实验研究效果较好，临床研究尚未获得一致结论。
（5）控制血糖在感染及脓毒症治疗过程中，将血糖水平控制在80～110mg/dl（4.4～6.1mmol/L）对于改善脓毒症和MODS患者的预后有重要的意义。
（四）标准住院日7-60天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合疾病诊断。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入ICU当天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）生化全项（包括肝肾功能、电解质）、血糖、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血型；
（3）床旁胸片、床旁心电图、血气分析。
2.根据患者病情，可选择检查：
（1）免疫学指标（自身抗体等）、感染相关指标（CRP、PCT）、BNP、血气分析；
（2）胸腹超声、头胸腹CT、MRI；
（3）心脏彩超、心电图；
（4）脑电图、TCD；
（5）血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查
（七）住院期间
1.根据患者病情，可选择检查：
（4）免疫学指标（自身抗体等）、感染相关指标（CRP、PCT）、BNP、血气分析、血尿淀粉酶；
（5）胸腹超声、头胸腹CT、MRI；
（6）心脏彩超、心电图；
（7）脑电图、TCD；
（8）血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查
（9）上消化道内窥镜、血管造影。
（八）治疗方案
1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。
2.如有感染，尽早使用广谱抗生素、免疫增强剂；
3.使用减轻炎症反应的膜稳定剂；
4.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。
5.必要时气管插管/气管切开、呼吸机支持、咳痰机、呼吸道清除治疗、肺复张、俯卧位通气、纤维支气管镜灌洗、深静脉置管、胸/腹腔穿刺置管引流、胃肠减压、三腔两囊管、亚低温脑保护、留置导尿、CRRT、血浆灌流、血浆置换、血流动力学监测、区域动脉灌注、内窥镜/介入/B超/CT引导下侵入性操作治疗、鼻肠营养管置入、手术等治疗。
6.根据病情，使用胃粘膜保护剂和微生态制剂；
7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂、抗氧化剂、保肝、化痰、抑酸、抑酶、止血、血管活性药物、镇静镇痛肌松、改善微循环、脱水、醒脑、营养神经及其他药物。
8.酌情使用血制品及生物制剂。
9.同时给予中医药、针灸等治疗
（九）转出标准。
1.原发疾病得到控制；
2.生命体征稳定；
3.各脏器功能逐渐恢复。
（十）变异及原因分析。
1.有严重院内感染及其他不可预知的合并症等；
2.新出现其他系统合并症；
3.3.
他能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症；
4.家属要求放弃治疗。
二、多脏器功能障碍（MODS）的诊断临床路径表单
适用对象：
第一诊断为多脏器功能衰竭（ICD-10：
R68.801））
住院完成MODS的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-60天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□及时处理各种临床危重情况
□初步确定是否需要气管插管/气管切开、呼吸机支持、深静脉置管、亚低温脑保护、血液净化（CRRT、血浆灌流、血浆置换等）、血流动力学监测、区域动脉灌注、鼻肠营养管置入、纤维支气管镜检查等，并制订诊疗方案
□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、气管插管同意书、血液净化同意书等（根据情况）
□请相关科室会诊
□向患方交待病情
□完成必要的相关科室会诊
□观察病情变化，及时与患方沟通
□对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ICU护理常规
□重症监护
□病危
□记每小时及24小时出入液量
□呼吸机辅助呼吸
□气管插管/气管切开
□持续呼吸功能监测
□加压给氧
□床旁CRRT治疗
□有创血压监测/swan-ganz监测/picco监测
□药物治疗
临时医嘱：
□血气分析
□血常规、尿常规、大便常规
□生化全项（包括肝肾功能、电解质）、血糖、凝血功能、免疫指标
□胸片、胸腹超声、头胸腹CT
□心脏彩超、心电图、
□脑电图、TCD、
□血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查
□感染性疾病筛查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）
□开具特殊操作及治疗相关医嘱
□开具CRRT相关医嘱（根据血气分析情况）
□监测血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能
□其他特殊医嘱
□必要时查血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查
□胸片、胸腹超声
主要护理
工作
□入院护理评估
□生命体征监测
□医嘱的执行
□各脏器情况的监护
□维护各管路的通畅有效
病情变异记录
□无□有，原因：
护士
签名
医师
住院第3-7天
住院第7-60天
（出院日）
□继续对症支持治疗
□根据病情调整治疗
□必要时气管切开
□必要时血液净化治疗
□如已做CRRT治疗，每次治疗前后评估是否可停止
□必要时亚低温治疗7天
□上级医师查房，评估原发疾病控制情况，评估的上一治疗疗程疗效
□向家属交待病情
□如病情稳定后可转出ICU；
完成转出记录等；
与普通病房交接患者
□如病情仍危重，向家属交待病情，必要时请相关科室会诊
□记出入液量
□血
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