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缺氧，还原血红蛋白＞50g/L，贫血（Hb＜60g/L无发绀）。

中心性发绀全身，周围性发绀肢端，混合性全心衰。

中心温暖心肺，周围末梢冰冷。

呼吸频率、深度及节律变化：

正常16～18次/分，体温:

呼吸=1:

4，呼吸深慢（Kussmaul）代酸。

潮式（陈氏）间停中枢。

语音震颤：

增强实变，胸壁空洞，肺脓肿。

叩诊音：

鼓音、过清音、清音、浊音、实音。

过清气肿，浊鼓水肿。

呼吸音：

支呼12，支肺34。

异常呼吸音及其临床意义：

肺泡呼吸音增强亢进贫血代酸。

啰　音：

粗湿啰音痰鸣恒定。

固定支扩，肺底淤血，满布水肿。

胸膜摩擦音：

前下侧胸壁。

胸　痛：

肺梗死胸痛伴呼吸困难。

心梗剧烈而持久伴左臂内侧放射。

呼吸困难：

呼吸运动的任何一个环节发生障碍都会导致呼吸困难。

吸气费力大气道，呼气费力小气道，混合费力重症。

左心衰：

左心功能收缩障碍，肺淤血。

（阵发性夜间呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，两肺底湿啰音，心源性哮喘）。

右心衰：

肺动脉高压者，体循环淤血。

慢性肺心病。

（左衰肺於，右衰体淤）

颈静脉怒张：

右房压力升高或颈静脉回流受阻。

心前区震颤：

不全无震颤，有震颤一定有杂音，有震颤肯定有器质性病变。

听诊有主次。

动脉导管未闭连续性胸骨左缘第2肋间震颤。

心　界：

心室增大：

左大左下，右大不下。

2狭梨，主闭鞋。

正常心音：

咚哒，心尖S1，心底S2，其他S3。

钟摆律：

S1似S2心室收缩和舒张时间相等，心肌收缩无力，多见心肌炎。

第二心音分裂：

懂得啦，反常分裂呼气明显完全性左束支。

额外心音：

奔马律：

奔马律是心肌严重受损病变的重要体征，它的出现和消失都有重要的临床意义。

由出现在S2之后的病S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率快时（＞100次/min），极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。

1.舒张早期奔马律：

室性病理性S3与S1，S2所构成的节律，称第三心音奔马律。

2.舒张晚期奔马律：

房性病理性S4与S1、S2所构成的节律，称为第四心音奔马律。

重叠奔马律：

四音律，又称“火车头”奔马律。

心脏杂音：

血流加速,血液粘稠度降低。

收缩杂音分6级，Ⅲ级以上有意义。

Ⅰ级最轻听仔细，Ⅱ级听诊较容易。

Ⅲ级较响器质性，震颤响亮是Ⅳ级。

Ⅴ级很响贴胸壁，Ⅵ级震耳须远离。

心包摩擦音：

胸骨左缘3、4肋间最易。

周围血管征：

脉压增大：

主动脉瓣关闭不全、贫血甲亢。

重搏脉、交替脉与奇脉不是周围血管征。

水枪闭，奇心协力把左交衰成重伤（齐心协力把左脚摔成重伤）。

脉压大：

主瓣不全，未闭、瘘，甲亢贫血主脉硬。

脉压小：

主瓣狭窄和心衰，低血压与心压塞。

C是水冲T是枪，De点头Du双。

剩下阿Q无人用，毛细血管管搏动。

晕厥：

是指突然发生的暂时性广泛性脑供血不足而引起的短暂意识丧失。

腹痛：

内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

内脏自主模糊，躯体腹肌强直准确，牵涉转移。

左侧卧位胃粘膜脱垂；

膝胸位十二指肠壅滞；

胰体癌者仰卧位时疼痛明显，俯卧位时减轻；

反流性食管炎直立位时减轻（烧灼、反胃、咽下困难、吸入性肺炎）。

腹泻：

2个月者属慢性腹泻。

霍乱分泌性腹泻。

呕血：

以消化性溃疡引起最为常见。

呕血250ml～300ml，400～1000脉快，30%～50%（1500ml～2500ml）休克。

便血：

阿米巴痢疾多为暗红色果酱样脓血便；

急性细菌性痢疾多为粘液脓血便；

急性出血坏死性小肠炎多呈洗肉水样便伴腥臭味。

蜘蛛痣：

上腔静脉分布区内，肝脏对雌激素的灭活作用减弱。

黄疸：

溶血无尿红，梗阻无尿原。

腹水：

移动性浊音＞1000ml，液波震颤3000～4000ml。

腹壁静脉曲张：

正常时上对上，下对下。

不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头，上下腔阻塞时均反流。

（脐周海蛇头，上对下，下对上）

紫癜：

血管、血小板及凝血机制障碍。

紫癜不高不褪色，充血性皮疹脱屑。

皮疹：

1.斑疹：

不隆起皮面。

2.丘疹：

隆起皮面。

3.玫瑰疹：

直径2～3mm圆形斑疹，按压褪色，伤寒。

4.斑丘疹：

在丘疹周围有皮肤发红的底盘。

5.荨麻疹：

速发，稍隆，起皮面苍白或红色的局限性水肿。

＜2mm叫瘀点，3～5mm紫癜，＞5mm瘀斑，片状出血伴有皮肤显著隆起叫血肿。

排尿异常：

肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=急性肾小管坏死，中毒过敏。

尿400，100，低比重，高钾猝死。

高钾肾衰代酸。

器质性肾功能衰竭：

尿低渗低比重，高钠高蛋白。

意识障碍：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

模糊呼之能应，昏睡熟睡，昏迷3个阶段：

①轻度昏迷：

知道疼。

②中度昏迷：

不知道疼，眼球无转动。

③深度昏迷：

均消失。

心电图：

一个中格，0.2s，0.5v。

1看心率齐不齐，2看RR35间，3看电轴偏不偏，4看电压2.5，5看P波似馒头，R递增型。

电轴：

ⅠⅢ尖向上轴正常，尖对尖轴右偏，背道而驰轴左偏。

P波：

I、II、aVF馒头，＜0.12秒；

振幅：

肢导＜0.25mV；

胸导＜0.2mV。

P-R间期：

0.12～0.20秒，长为阻滞短预激。

正常R递增（生儿子一个不够在来一个）

以V1为准：

左肥2P大S，右肥肺P小S，都是V1大＋V5小。

心梗：

超急性期T波高耸，急性期坏死型的Q波，损伤型的ST段弓背向上抬高，缺血型的T波倒置。

大叶性肺炎：

1.密度均匀的致密影。

2.炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影。

3.炎症累及整个肺叶，则呈以叶间裂为界的大片致密阴影。

肺结核：

1.原发性肺结核（含原发综合征及胸内淋巴结结核）

（1）原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎组成典型的原发综合征。

（2）斑片状或大片实变影（中上肺野云絮状阴影，边缘模糊）。

（3）肺门、纵隔淋巴结肿大。

（4）不规则条索影（病变与肺门之间）。

2.血行播散型肺结核（X线表现为三均特点）

（1）肺野均匀分布。

（2）1.5～2mm大小。

（3）密度相同的粟粒状病灶。

3.继发性肺结核：

（1）浸润型肺结核1）好发于上叶尖后段、下叶背段。

2）斑片状实变影，似云絮。

（2）结核球1）边界清晰的类圆形结节，密度较高。

2）结节内常有钙化、裂隙样或新月样空洞。

3）结节周围可见卫星灶。

（3）干酪样肺炎1）大片实变影，边缘模糊。

2）实变影密度不均匀，其内可有空洞。

心电学：

除极外正内负，方向都是向左，都是看外面的，除极电源在前电穴在后，复极则相反。

夹角愈大，投影愈小。

心脏的传导系统：

窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束、左右束支、蒲氏纤维。

1.肢体导联：

右R（红黑），左L（黄绿）。

V1：

胸骨右缘4肋间

V2：

胸骨左缘4肋间

V3：

V2与V4两点连线的中点

V4：

左锁骨中线与第5肋间相交处

V5：

左腋前线V4水平处

V6：

左腋中线V4水平处

顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。

胺碘酮使三期复极明显延长，ERP缩短明显减少，机制是阻滞3相K+外流。

慢性支气管炎和阻塞性肺气肿：

慢性支气管炎：

气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

慢性反复发作咳、痰、喘。

并发症：

阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。

感染和过敏。

链球、奈球、流杆、草绿。

早期小气道功能异常。

肺底啰音，咳嗽后消失。

喘息型慢支肺部可听到哮鸣音，而且不易完全消失。

频率依赖性肺顺应性最敏感。

咳嗽、咳痰或伴喘息，持续三个月，连续两年以上，并除外其他原因。

阻塞性肺气肿：

细支气管狭窄，逐渐加重的呼吸困难。

呼吸功能变化主要表现为残气容积增加；

大、小气道气流阻塞；

以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调，引起肺换气功能障碍。

肺气肿：

桶状胸；

语颤减弱；

过清音；

呼吸音减弱。

残气容积（RV）/肺总量（TLC）＞40%诊断阻塞性肺气肿。

鉴别：

1.支气管哮喘：

反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

2.支扩：

慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，固定湿啰音，杵状指（趾）。

X线卷发状。

3.肺结核：

结核中毒症状。

4.肺癌：

刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念：

特征是具有气流阻塞不可逆。

（支青B绀呼衰，老A肺亮下移）阻塞性肺气肿可分为气肿型和支气管型，其发病机制为：

　　1.炎症→细支气管管腔狭窄→不完全阻塞→呼气时气道过早闭合→肺泡残气量增加→肺泡过度充气。

　　2.炎症→破坏小支气管壁软骨→失去其支架作用→呼气时支气管过度缩小或陷闭→肺泡内残气量↑。

　　3.炎症→白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶↑→损害肺组织和肺泡壁→多个肺泡融合成肺大泡。

　　4.肺泡壁毛细血管受压→肺组织供血减少致营养障碍→肺泡壁弹性↓。

　　5.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡：

人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要为α1-抗胰蛋白酶），①吸烟→中性粒细胞释放弹性蛋白酶↑，烟雾中的过氧化物→α1-抗胰蛋白酶的活性↓，导致肺组织弹力纤维分解，造成肺气肿。

②先天性遗传缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。

慢性肺源性心脏病：

肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心衰竭。

慢支并发阻塞性肺气肿最多。

缺氧性肺血管收缩。

肝-颈静脉回流征阳性右心衰竭。

肺性脑病首要死亡原因。

心律失常多房前、室上性，急性严重心肌缺氧可室颤骤停。

肺心右大，冠心左大。

控制感染和改善呼吸功能，低浓度（25%～35%）持续给氧。

支气管哮喘：

慢性炎症导致气道高反应性的增加，广泛多变的可逆性气流受限。

反复发作性伴有广泛而散在的哮鸣音的呼气性呼吸困难。

与β-肾上腺素受体功能↓和迷走神经张力↑有关。

诊断：

支气管舒张试验阳性（经吸入肾上腺素激动剂FEV1＞15%或＞200ml）。

1.消除气道炎症：

肾上腺糖皮质激素2.解除气道痉挛：

β2－肾上腺受体激动剂。

茶碱类：

⑥增加膈肌收缩作用。

⑦强心、利尿、兴奋呼吸中枢。

⑦强心、利尿、兴奋呼吸中枢

支气管扩张症：

是支气管慢性异常扩张性疾病。

慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。

痰分层：

上层为泡沫，下悬脓性粘液，中为混浊粘液，底层为坏死组织沉淀物。

干性支气管扩张以反复咯血为主，可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定的持久的较粗湿啰音。

X线卷发影，支气管造影能确诊。

支气管扩张症最具诊断意义的是薄层CT示肺野外l/3可见支气管。

呼吸衰竭：

肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。

临床表现为呼吸困难、发绀。

1.Ⅰ型：

缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。

2.Ⅱ型：

缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。

呼衰：

PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）