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是指患者主观上的异常感觉，如发热、头痛、腹痛等。

如发热、头痛、腹痛等。

三、诊断学的内容三、诊断学的内容33、体格检查、体格检查：

医生用自己的感官或借助于简单的：

医生用自己的感官或借助于简单的诊断工具来客观地了解和评估身体状况的一系列最诊断工具来客观地了解和评估身体状况的一系列最基本的检查方法。

体征是指医生通过检查病人所发基本的检查方法。

体征是指医生通过检查病人所发现的客观异常表现，如肝大、脾大等。

现的客观异常表现，如肝大、脾大等。

44、辅助检查、辅助检查：

实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查心电图检查心电图检查内镜检查内镜检查55、诊断与病历书写：

、诊断与病历书写：

病历的形成。

诊断学在临床医学中的重要性与作用诊断学在临床医学中的重要性与作用11、诊断学是将医学基础课引渡到临床专业、诊断学是将医学基础课引渡到临床专业课程的一门桥梁课。

课程的一门桥梁课。

22、诊断学是临床各课程的基础。

、诊断学是临床各课程的基础。

第一章第一章问诊问诊了解了解问诊的概念与重要性问诊的概念与重要性熟悉熟悉问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧掌握掌握问诊的内容问诊的内容问诊，又称问诊，又称病史采集病史采集，是指医生通过向，是指医生通过向病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。

活经历等病史资料的过程。

概念：

全面系统问诊全面系统问诊住院病人住院病人问诊问诊重点问诊重点问诊急诊、门诊急诊、门诊问诊的重要性：

问诊的重要性：

通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状、通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状、既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病的既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病的诊断有极其重要的意义。

诊断有极其重要的意义。

临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定，临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。

如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。

忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解不够详细，可造成误诊或漏诊。

不够详细，可造成误诊或漏诊。

对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入细致的问诊尤为重要。

细致的问诊尤为重要。

问诊的方法问诊的方法选择选择选择选择安静的环境安静的环境安静的环境安静的环境医生医生医生医生态度严肃、和蔼态度严肃、和蔼态度严肃、和蔼态度严肃、和蔼问诊问诊问诊问诊语言通俗易懂语言通俗易懂语言通俗易懂语言通俗易懂医生医生医生医生有目的询问，避免诱导有目的询问，避免诱导有目的询问，避免诱导有目的询问，避免诱导重视重视重视重视、围绕主诉、围绕主诉、围绕主诉、围绕主诉危重患者扼要询问，抢救为先危重患者扼要询问，抢救为先危重患者扼要询问，抢救为先危重患者扼要询问，抢救为先20要有高度的同情心和强烈的责任感要有高度的同情心和强烈的责任感要语言通俗，防止暗示要语言通俗，防止暗示要全面了解，重点突出要全面了解，重点突出要注意病史的可靠性要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况，及时核实可疑情况对对危重病人不能按常规状态进行危重病人不能按常规状态进行要善于应对特殊情况和特殊病人要善于应对特殊情况和特殊病人问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧诱问诱问避避免免责问责问连问连问例：

例：

1）1）你没有恶心，是吗你没有恶心，是吗?

（诱问诱问）2）2）你的左胸痛放射至左手指尖吗你的左胸痛放射至左手指尖吗?

（诱问诱问）3）3）你为什么要暴饮暴食？

你为什么要暴饮暴食？

（责问责问）4）4）饭后痛得怎么样饭后痛得怎么样?

和饭前不同吗和饭前不同吗?

是锐是锐痛，还是钝痛痛，还是钝痛?

（连问连问）问诊的内容：

一问常项二主诉，三现四既五回顾；

六问个人生活史，七问婚姻美满否；

八问月经生育史，九问家族可绘图。

一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史过去史过去史个人史个人史婚姻史婚姻史月经及生育史月经及生育史家族史家族史1.1.一般项目（一般项目（generaldatageneraldata）姓名姓名性别性别年龄年龄籍贯（出生地）籍贯（出生地）民族民族婚姻婚姻现住址现住址电话号码电话号码工作单位工作单位职业职业入院日期入院日期记录日期记录日期病史陈述者病史陈述者可靠程度可靠程度要求要求:

完整、准确完整、准确22.主诉（主诉（chiefcomplaints）chiefcomplaints）主诉是指病人感觉最主要的痛苦或主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状，应包括症状的性质及最明显的症状，应包括症状的性质及持续的时间。

持续的时间。

特点：

主要症状（或体征主要症状（或体征）持续时间持续时间简明扼要（一般不超过简明扼要（一般不超过2020个字）个字）症状症状按时间先后顺序排列按时间先后顺序排列与现病史和诊断与现病史和诊断相呼应相呼应突出四要素：

突出四要素：

部位、性质、程度、时间部位、性质、程度、时间用患者的语言描述用患者的语言描述，而不是诊断用语而不是诊断用语2.主诉（chiefcomplaints）如：

如：

恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天天举例举例：

1.1.畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳差、肌酸乏力、纳差、肌酸22天。

天。

（）发热、咽痛、咳嗽发热、咽痛、咳嗽22天天（）2.2.气促气促22年，咳嗽年，咳嗽1010年，加重年，加重11周周（）咳嗽咳嗽1010年，气促年，气促22年年,加重加重11周周（）主诉主诉4.4.患慢性支气管炎患慢性支气管炎1010年年（）3.3.患糖尿病史患糖尿病史11年年（）多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦11年年（）（）.反复咳嗽、咳痰、气喘反复咳嗽、咳痰、气喘1010年，年，加加重伴发热重伴发热33天。

（）主诉主诉举例举例：

当前无症状当前无症状,诊断资料和入院目的诊断资料和入院目的明确者明确者,可以下列方式记录可以下列方式记录如：

“胃癌术后胃癌术后33月，入院接受第三次月，入院接受第三次化疗。

化疗。

”“发现肾结石发现肾结石11个月，入院接受手个月，入院接受手术治疗。

术治疗。

”注意：

注意：

主诉主诉33.现病史（现病史（historyofpresentillnesshistoryofpresentillness）现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。

如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应程。

如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。

现病史是病史中最重要的从第一次出现症状开始描述。

现病史是病史中最重要的部分，包括部分，包括起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、一般情况。

发展与演变、诊治经过、一般情况。

11起病时情况起病时情况包括起病的地点环境、时间包括起病的地点环境、时间（年、月、日、时年、月、日、时）、起病急缓、原因及、起病急缓、原因及诱因。

这些均与疾病的诊断有关诱因。

这些均与疾病的诊断有关。

22主要症状及伴随症状主要症状及伴随症状主要症状要注意其部位、性质、程度、主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。

如腹痛，应询问腹痛的部持续时间等特点。

如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。

同时，也要注意伴随症状及其特点。

时间等。

行走时突感心前区疼痛，行走时突感心前区疼痛，呈压榨性。

经舌下含服呈压榨性。

经舌下含服硝酸甘油或停止活动后硝酸甘油或停止活动后3355分钟疼痛可以缓解。

分钟疼痛可以缓解。

主要症状特点举例主要症状特点举例主要症状主要症状部位部位性质性质缓解方式缓解方式持续时间持续时间诱因诱因33病情的发展与演变病情的发展与演变自疾病发生后，病情是呈进行性还是间自疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性歇性?

是逐渐加重还是反复发作是逐渐加重还是反复发作?

缓解与加重的缓解与加重的因素是什么因素是什么?

主要症状如何发展或变化主要症状如何发展或变化?

又出现又出现哪些症状或表现哪些症状或表现?

这些应仔细询问清楚。

44诊治经过诊治经过自发病以来，曾到何处诊治；

做自发病以来，曾到何处诊治；

做过何种检查，结果怎样；

诊断是什么；

过何种检查，结果怎样；

服过何种药物，其剂量、用法、时间、服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。

效果与反应等，均应问清。

55一般情况一般情况包括发病以来病人精神状态、饮食、包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。

主主诉：

全身皮肤散在瘀点诉：

全身皮肤散在瘀点22天。

现病史：

患者现病史：

患者22天前无明显诱因出现全身天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，以四肢为甚皮肤散在瘀点，以四肢为甚,伴有牙龈出血，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无头晕、乏力，未就诊及治疗。

今天仍有出头晕、乏力，未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。

发病现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。

发病以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未见以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未见异常。

异常。

3.3.现病史举例现病史举例围绕主诉围绕主诉起病时间起病时间诱因诱因主要主要症状症状特点特点伴伴随随症症状状诊诊治治经经过过病情病情发展发展与演与演变变病后一般情况病后一般情况44.过去史过去史（pasthistorypasthistory）过去史是指病人从出生至这次发病为止过去史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况的健康状况。

1.1.既往健康状况既往健康状况2.2.曾患过的疾病曾患过的疾病（包括各种传染病包括各种传染病）特别是与现病有密切关系的疾病特别是与现病有密切关系的疾病3.3.外伤手术史外伤手术史4.4.预防接种史预防接种史5.5.过敏史过敏史（药物、食物及环境因素等药物、食物及环境因素等）注意：

记录一般按记录一般按时间时间先后排列先后排列。

用药史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。

用法、用量、效果及不良反应等。

特别要