血流感染的合理治疗原则_精品文档PPT文档格式.ppt

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1598-1601.目前我国血培养存在的主要问题目前我国血培养存在的主要问题n血培养重视度不够，送检率低血培养重视度不够，送检率低q觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗q血培养时间太长，不能适应临床需求血培养时间太长，不能适应临床需求q有指征不送检有指征不送检n采血消毒不够严格，导致污染率偏高采血消毒不够严格，导致污染率偏高q皮肤静脉采血消毒不够严格皮肤静脉采血消毒不够严格q培养瓶的消毒问题培养瓶的消毒问题n不规范的血培养不规范的血培养q采血量、采血时间、采血套数不符合采血量、采血时间、采血套数不符合CLSI规范规范q导致病原菌的分离率低导致病原菌的分离率低q很难评估病原菌是污染还是与感染有关很难评估病原菌是污染还是与感染有关目前我国血培养存在的主要问题目前我国血培养存在的主要问题n血培养检测运输标准血培养检测运输标准及及接受标准不规范接受标准不规范q应室温储存的却低温储存应室温储存的却低温储存q标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟q实验室工作人员没有认真核查接收血标本实验室工作人员没有认真核查接收血标本n培养瓶标签是否正确培养瓶标签是否正确n采血量是否足够采血量是否足够n培养瓶是否有破损培养瓶是否有破损n是否注明采血时间是否注明采血时间n血培养阳性结果的处理不够及时血培养阳性结果的处理不够及时q没有及时将血培养结果反馈给临床没有及时将血培养结果反馈给临床q“时间就是生命时间就是生命”临床医生的问题n重视不够重视不够n送检率不高送检率不高q建议写入医疗质量管理手册建议写入医疗质量管理手册q送检率能够达到送检率能够达到80%q2套及套及2套以上合格率达到套以上合格率达到70%以上以上n现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗q临床治疗常臆断用药、漏检病菌临床治疗常臆断用药、漏检病菌q耽误治疗时机耽误治疗时机q造成治疗费用高昂造成治疗费用高昂q甚至治疗失败甚至治疗失败血液培养的致病菌血液培养的致病菌初始病原初始病原:

沙门菌沙门菌,布氏杆菌布氏杆菌,其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌,金葡菌金葡菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌芽孢杆菌,草绿链球菌草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可考虑是致病菌次以上阳性才可考虑是致病菌从不同部位采血从不同部位采血,每瓶每瓶10ml#135度空气培养度空气培养5天天#2#3如瓶内显示生长如瓶内显示生长,即作革即作革兰染色兰染色如是阳性链球菌可在血如是阳性链球菌可在血琼脂上作琼脂上作OP试验试验革兰阴性杆菌转种血革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培养琼脂和麦康凯培养基基革兰阳性球菌或球杆菌革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂转种巧克力和血琼脂放放C0235度度培养培养72h#5#4有意义的有意义的结果报告结果报告主管医生主管医生对有意义的致病菌做药对有意义的致病菌做药敏试验敏试验#6例例:

肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌例例:

肺炎链球菌肺炎链球菌EllenJoBaron2007;

Usewithproperattribution问题一：

血培养重视度不够，送检率低问题一：

血培养重视度不够，送检率低应对措施：

应对措施：

n加强医师培训，增强观念n力争做到有指征就送检有指征就送检q对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养n符合询证医学2-3sets（4-6bottles）/episode台大医院的血培养室找差距：

硬件SampleNumberbyMonthNTUH（2000Beds）StoolcultureBloodculture（set）Bloodculture（set）-2007MycobacterialcultureFungalcultureParasiteGramstainOthersJan405481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651Nov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2bottle/day找差距：

观念问题病人寒战病人寒战先抽血培养先抽血培养后开抗菌药后开抗菌药临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养血培养检测血培养检测采血指征：

采血指征：

n1发热（38）或低温（36）。

2寒战。

3白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。

4粒细胞减少（成熟的多核白细胞12岁岁）:

1CFU/ml金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌55%大肠埃希菌大肠埃希菌62%其他菌种其他菌种40%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrensHosp.,Univ.ofWashington,Seattle.循环的循环的CFU/mlvs.病原体病原体儿童儿童:

5CFU/ml任何病原体任何病原体19%10CFU/ml任何病原体任何病原体27%新生儿新生儿:

4CFU/ml大肠埃希菌大肠埃希菌26%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrensHosp.,Univ.ofWashington,Seattle,YorkHosp.,York,PA.1CFU/ml任何病原体任何病原体42%用于培养的血液体积用于培养的血液体积体重磅千克体积（ml）/穿刺总量/2次穿刺1%全血体积%总血液体积199042204040ml1-2%血培养检测血培养检测采血量：

采血量：

n对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。

抽取的血量是唯一重要的变量。

当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%5%。

n用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。

n儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。

标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。

n对于成人血培养的标本量少于10ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml30ml最合适，血液和肉汤的比一般推荐为1:

5至1:

10。

n几乎所有现代的血培养系统假如血液量均在10ml以上。

n虽然静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。

体积体积%阳性血培养结果阳性血培养结果vs.采集的套数采集的套数%99%89%80%真阳性真阳性20ml/套套MayoClinicStudyJCM2007*CLSIRecommendation（Neveronesetonly）国内现在多要求，左右手同时抽血送2个培养，需氧与厌氧同时送n血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。

n研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。

n对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌。

03060时间（分钟）体温体温寒战寒战血培养血培养菌血症的水平菌血症的水平采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发热高峰前发热高峰前12-2.5小时小时发热高峰前发热高峰前2.5-0.5小时小时发热高峰期间发热高峰期间发热高峰后发热高峰后1-12小时小时166病人病人105病人病人199病人病人258病人病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性#2%第一次血培养阳性第一次血培养阳性vs体温峰值体温峰值Riedeletal.2008JCM46:

1381-.7医学中心医学中心1436血流感染血流感染患者患者血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性#2Riedeletal.2008JCM46:

1381-.P=0.016%体温达峰值时间体温达峰值时间Riedeletal.2008JCM46:

1381-.%#血培养的数量和采血时间：

血培养的数量和采血时间：

从不同部位获得从不同部位获得2-3套血培养套血培养（40-60ml血液血液）最好在最好在5分钟内采集分钟内采集#1#2立即获得足够血液并且开始抗生素治疗立即获得足够血液并且开始抗生素治疗n实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。

n由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。

后应尽快抽取血培养。

n正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。

n实际上已经证明在实际上已经证明在24h内同一时间或任意时间抽血培内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。

养发现微生物的结果相似。

n无论何时，采集血培养应该在使用抗