糖皮质激素在ICU中应用PPT推荐.pptx

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uu强烈的生理应激对机体产生显著影响；

强烈的生理应激对机体产生显著影响；

uu复杂的内分泌应答反应参与调节剧烈的应激反应复杂的内分泌应答反应参与调节剧烈的应激反应复杂的内分泌应答反应参与调节剧烈的应激反应复杂的内分泌应答反应参与调节剧烈的应激反应保留液体保留液体保留液体保留液体提高心输出量提高心输出量提高心输出量提高心输出量升高血压升高血压升高血压升高血压诱导免疫反应诱导免疫反应诱导免疫反应诱导免疫反应快速供能快速供能快速供能快速供能下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴肾上腺轴肾上腺轴起到关键作用（起到关键作用（起到关键作用（起到关键作用（HPAHPA）对于危重病患者，对于危重病患者，对于危重病患者，对于危重病患者，HPAHPA功能障碍将导致快速的、致命功能障碍将导致快速的、致命功能障碍将导致快速的、致命功能障碍将导致快速的、致命的结局的结局的结局的结局在重症监护室中，肾上腺皮质功能低下在患有败血症在重症监护室中，肾上腺皮质功能低下在患有败血症在重症监护室中，肾上腺皮质功能低下在患有败血症在重症监护室中，肾上腺皮质功能低下在患有败血症、ARDSARDS、肝病、肝病、肝病、肝病、HIVHIV、颅脑损伤、颅脑损伤、颅脑损伤、颅脑损伤、胰腺炎、胰腺炎、胰腺炎、胰腺炎、烧伤或心、烧伤或心、烧伤或心、烧伤或心脏手术后等的危重症患者中发病率显著增加脏手术后等的危重症患者中发病率显著增加脏手术后等的危重症患者中发病率显著增加脏手术后等的危重症患者中发病率显著增加。

由于所研究的对象以及所采用的诊断标准不同由于所研究的对象以及所采用的诊断标准不同由于所研究的对象以及所采用的诊断标准不同由于所研究的对象以及所采用的诊断标准不同,危重症患危重症患危重症患危重症患者中肾上腺皮质功能低下的发病率差异很大者中肾上腺皮质功能低下的发病率差异很大者中肾上腺皮质功能低下的发病率差异很大者中肾上腺皮质功能低下的发病率差异很大（0（077%）77%）HPAHPA轴在危重病的中作用仍存在争议轴在危重病的中作用仍存在争议轴在危重病的中作用仍存在争议轴在危重病的中作用仍存在争议对于危重病，对于危重病，对于危重病，对于危重病，HPAHPA轴活性如何？

轴活性如何？

危重病患者血浆中危重病患者血浆中危重病患者血浆中危重病患者血浆中ACTHACTH和皮质醇水平分离和皮质醇水平分离和皮质醇水平分离和皮质醇水平分离图图图图AA和图和图和图和图BB分别表示分别表示分别表示分别表示4747名危重病患者入住名危重病患者入住名危重病患者入住名危重病患者入住ICUICU第第第第11到第到第到第到第77天血浆皮质醇和天血浆皮质醇和天血浆皮质醇和天血浆皮质醇和ACTHACTH浓度水平，浓度水平，浓度水平，浓度水平，阴影区域表示阴影区域表示阴影区域表示阴影区域表示1212位对照者皮质醇和位对照者皮质醇和位对照者皮质醇和位对照者皮质醇和ACTHACTH四分位水平范围；

对于危重病患者，在第四分位水平范围；

对于危重病患者，在第77天，血浆皮质醇平均浓度为天，血浆皮质醇平均浓度为天，血浆皮质醇平均浓度为天，血浆皮质醇平均浓度为16.87.8ug/dL（16.87.8ug/dL（对照者为对照者为对照者为对照者为11.92.3ug/dL）11.92.3ug/dL），血浆，血浆，血浆，血浆ACTHACTH浓度浓度浓度浓度为为为为16.99.5pg/mL（16.99.5pg/mL（对照者为对照者为对照者为对照者为49.637.9pg/mL）49.637.9pg/mL）BoonenE.,VervenneH.,MeerssemanP.,etal.ReducedCortisolMetabolismduringCriticalIllnessJ.NEnglJMed2013,368:

1477-88.从传统理念看，对于危重病患者，在如此强而持续的生理应激状态下，从传统理念看，对于危重病患者，在如此强而持续的生理应激状态下，ACTH-皮质醇分离是预料之外的，目前机制尚不明确，但这一现象提示存在除皮质醇分离是预料之外的，目前机制尚不明确，但这一现象提示存在除ACTH以外的其他因素参与肾上腺皮质醇的生成。

目前研究认为主要机制包括：

以外的其他因素参与肾上腺皮质醇的生成。

u交感神经交感神经-肾上腺系统肾上腺系统细胞间相互作用；

直接激活神经细胞间相互作用；

直接激活神经-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴u免疫系统免疫系统免疫细胞与肾上腺皮质细胞直接作用；

非免疫细胞与肾上腺皮质细胞直接作用；

非ACTH的免疫的免疫-肾上腺通路肾上腺通路u脂肪细胞来源因子脂肪细胞来源因子通过非通过非ACTH的免疫的免疫-肾上腺通路肾上腺通路u外源性皮质醇外源性皮质醇通过负反馈抑制通过负反馈抑制ACTH诱导肾上腺萎缩导致肾上腺来源的皮质醇减少诱导肾上腺萎缩导致肾上腺来源的皮质醇减少u病原体病原体与肾上腺皮质细胞与肾上腺皮质细胞Toll样受体结合导致脂多糖诱导的肾上腺炎症反应样受体结合导致脂多糖诱导的肾上腺炎症反应BoonenE.,BornsteinS.R.,BergheG.V.NewinsightsintothecontroversyofadrenalfunctionduringcriticalillnessJ.LancetDiabetesEndocrinol,2015Boonen等的研究对11名危重病患者和9名对照者注射带有同位素D4的皮质醇后监测D4皮质醇变化每隔60、120、140、160、170、180min监测血浆中D4-皮质醇变化，危重病患者血浆浓度在各时间点均高于对照者（图B）；

危重病患者D4-皮质醇清除率显著低于对照者这可能与肝肾中皮质醇代谢酶表达和活性受到抑制有关，主要包括位这可能与肝肾中皮质醇代谢酶表达和活性受到抑制有关，主要包括位这可能与肝肾中皮质醇代谢酶表达和活性受到抑制有关，主要包括位这可能与肝肾中皮质醇代谢酶表达和活性受到抑制有关，主要包括位于肝脏的于肝脏的于肝脏的于肝脏的5a-5a-还原酶、还原酶、还原酶、还原酶、5-5-还原酶和位于肾脏的还原酶和位于肾脏的还原酶和位于肾脏的还原酶和位于肾脏的11-11-HSD2HSD2皮质醇在组织中的效应皮质醇在组织中的效应皮质醇在组织中的效应皮质醇在组织中的效应血浆中血浆中血浆中血浆中90%90%的皮质醇结合于皮质醇结合蛋白（的皮质醇结合于皮质醇结合蛋白（的皮质醇结合于皮质醇结合蛋白（的皮质醇结合于皮质醇结合蛋白（CBGCBG）；

）；

游离状态的皮质醇发挥生物学效应游离状态的皮质醇发挥生物学效应游离状态的皮质醇发挥生物学效应游离状态的皮质醇发挥生物学效应左图示随着脓毒症和多发伤病程进展，CBG浓度逐渐趋于正常水平，右图示游离皮质醇水平逐渐降低趋于正常水平。

空心圆表示脓毒症休克，实心方块表示多发伤，两条虚线之间表示正常水平游离皮质醇似乎更适合用于评估危重病患者高皮质醇血症游离皮质醇似乎更适合用于评估危重病患者高皮质醇血症游离皮质醇似乎更适合用于评估危重病患者高皮质醇血症游离皮质醇似乎更适合用于评估危重病患者高皮质醇血症糖皮质激素受体分为三类:

GR-表达最多,与配体结合后发挥糖皮质激素大部分的功能;

GR-P能增强GR-的功能;

而GR-主要发挥负向调节作用,抑制GR-的活性IndykJA,Candido-VittoC,WolfIM,etal.Reducedglucocorticoidreceptorproteinexpressioninchildrenwithcriticalillness.HormResPaediatr2013;

79:

16978.有研究发现，在患有败血症的儿童体内,糖皮质激素的受体mRNA水平出现了选择性下调的现象,表现为GR-下降,GR-P下降,而GR-变化不明显，导致皮质醇抵抗糖皮质醇受体异常：

糖皮质醇受体异常：

绝对肾上腺功能障碍绝对肾上腺功能障碍相对肾上腺功能障碍相对肾上腺功能障碍原发性或继发性皮质醇不足Addisons病垂体瘤脑外伤危重病相关获得性肾上腺损伤肾上腺出血、缺血、药物损伤血浆皮质醇浓度虽高于健康水平，但不足以应对应激状态肾上腺肾上腺功能障功能障碍碍肾上腺功能障碍分类肾上腺功能障碍分类激素用于危重病患者激素用于危重病患者绝对肾上腺功能障碍绝对肾上腺功能障碍绝对肾上腺功能障碍绝对肾上腺功能障碍对于原发性或继发性肾上腺功能衰竭、危重病之前长期系统使用对于原发性或继发性肾上腺功能衰竭、危重病之前长期系统使用对于原发性或继发性肾上腺功能衰竭、危重病之前长期系统使用对于原发性或继发性肾上腺功能衰竭、危重病之前长期系统使用糖皮质激素治疗的慢性病患者应增加糖皮质激素使用量来应对急糖皮质激素治疗的慢性病患者应增加糖皮质激素使用量来应对急糖皮质激素治疗的慢性病患者应增加糖皮质激素使用量来应对急糖皮质激素治疗的慢性病患者应增加糖皮质激素使用量来应对急性应激反应，有研究甚至增加基础用量的性应激反应，有研究甚至增加基础用量的性应激反应，有研究甚至增加基础用量的性应激反应，有研究甚至增加基础用量的1010倍，目前治疗方案仍倍，目前治疗方案仍倍，目前治疗方案仍倍，目前治疗方案仍不明确，基础肾上腺功能、危重病种类及严重程度，基础激素使不明确，基础肾上腺功能、危重病种类及严重程度，基础激素使不明确，基础肾上腺功能、危重病种类及严重程度，基础激素使不明确，基础肾上腺功能、危重病种类及严重程度，基础激素使用情况均影响治疗策略的制定。

用情况均影响治疗策略的制定。

全身麻醉的大手术，麻醉前静脉或肌肉注射100mg氢化可的松术后24小时内静脉注射300mg氢化可的松术后第2天静脉注射或肌肉注射100mgx2次第3天50mgx2次第4、5天双倍基础口服剂量逐渐减量AlbertoF.,VivianaM.,SilviaM.Therapyofadrenalinsufficiency:

anupdateJ.Endocrine,2013,43