病史采集病例分析PPT格式课件下载.ppt

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有无发热、胸痛、烦躁不安等症状全身状态：

饮食、大小便、随眠、体重及精神状态2.诊疗经过医院就诊及检查情况服药情况及其疗效1.药物过敏史、手术史、输血史、传染病接触史2.与该病相关疾病和并发症：

有无类似发作，吸烟、酗酒史、职业病等相关病史现病史1、男，48岁，间歇性头晕、头痛2年诊断：

高血压病

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因

（2）头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3）伴随症状：

恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、有无高血压病史及家族史2、有无继发性高血压疾病的因素：

肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等3、吸烟和饮酒史、职业4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

诊断：

风湿性关节炎

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1）发病前上呼吸道感染病史2）关节疼痛性质和特点：

游走性大关节红、肿、痛3）关节外表现：

包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑4）小关节有无肿痛和晨僵5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）治疗情况如何

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

既往有无结核病、风湿病史3、男，20岁，咯血，伴发热1个月诊断：

肺结核

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）体温多少，发热的热型，有无寒战

（2）咯血的特点：

咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（3）伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查及结果如何

（2）有无药物治疗，治疗情况如何

（二）相关病史

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等4、男，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时诊断：

尿路结石

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）疼痛性质和特点：

包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？

隐痛？

顿痛？

）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3）伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、既往有无类似发作及腹部手术史3、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何5、男，20岁，发热伴鼻塞2天诊断：

急性上呼吸道感染

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）体温多少，是否持续发热，有无寒战（3）鼻塞的性质和鼻分泌物情况（4）及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

既往耳鼻喉科病史6.男，5岁，颜面水肿2天。

初步诊断：

急性肾小球肾炎

（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（3）尿的变化，包括少尿、血尿等（4）有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况7、女，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时诊断：

一氧化碳中毒

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1）昏迷发生前病人情况。

昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者2）有无其他中毒或自杀可能3）有无二便失禁和外伤情况2、诊疗经过

（1）是否请急救站看过

（2）是否给氧治疗

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史8、男，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月诊断：

梗阻性黄疸（胰头癌）

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）有无肝炎接触史，药物中毒史

（2）是否伴有腹痛或腰背痛（3）是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（4）是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、有无药物过敏及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

有无胆道疾病史9、女，30岁，多食、消瘦伴心悸3周诊断：

甲状腺机能亢进症

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）体重下降多少？

饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3）心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（4）有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（5）二便、睡眠变化2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史10、男，2岁，高热2天，惊厥发作半小时诊断：

上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）体温多少，是否持续发热，有无寒战（3）惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间，发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（4）有无呼吸系统合消化系统等感染症状（5）生长发育、喂养状况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况11、女，65岁，突然头痛、昏迷4小时诊断：

急性脑出血

（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因

（2）昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（3）发热、心悸等其他伴随症状（4）饮食、二便、睡眠、体重变化情况2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查

（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何

（二）相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人12、男，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。

外伤性气胸

（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问1）受伤部位、刀器情况2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿3）呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?

是否为逐渐加重?

4）伴随症状：

胸痛及程度，有无心慌、发绀，有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀5）发病以来的一般情况：

饮食情况，大小便情况等2、诊疗经过

（1）是否到过医院就诊，作过那些检查

（2）是否注射TAT等治疗，效果如何

（二）请问诊患者的相关病史1.药物过敏史及外伤手术、输血史2.与该病有关的其他病史：

有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史第二部分：

第二部分：

病例分析要求：

根据提供的病史写出1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查4、治疗原则l诊断：

全，主次有序l诊断依据：

一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出l鉴别诊断：

围绕着病变的部位及特征写出几种疾病l进一步检查l治疗：

重点写治疗原则，也要有主次。

注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目女，67岁，多饮、多食、消瘦10年，下肢浮肿伴麻木、针刺样疼痛，感觉减退1月，降糖治疗好转。

1年来视物模糊，检查“白内障，视网膜有新生血管”。

血Hb123gL，WBC6.5109L，N65%，PLT235109L，尿蛋白（+），尿糖（+），血糖13mmolL，BUN7.0mmoLL查体：

BP160100mmHg，无皮疹，心肺无异常。

腹平软，肝脾未触及，双下肢凹陷性水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征

（一）。

1诊断及诊断依据分析

（二）诊断依据1.糖尿病2型及并发症：

典型糖尿病症状：

多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

空腹血糖7.0mmolL。

糖尿病史10年以上，有白内障。

下肢麻木，有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失。

糖尿病史10余年，尿蛋白（+）2.高血压病：

血压高

（一）诊断1.糖尿病2型白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病（2级，极高危组）二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征四、治疗原则四、治疗原则1.控制饮食、调整降糖药、适当运动适当运动2.肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压，低盐饮食三、进一步检查内容三、进一步检查内容1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能、血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。

神清，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫。

气管移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛，皮下气肿，左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，左心界叩诊不清，心律整，心音较弱，腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。

男，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤2诊断及诊断依据分析

（二）诊断依据1、外伤性休克（外病史，BP80/50mmHg）2、多根肋骨骨折（左胸有骨擦音，局限性压痛明显）3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸廓饱满，左胸叩鼓，呼吸音消失）

（一）诊断1、张力性气胸2、休克3、多根肋骨骨折二、鉴别诊断1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查1、立即胸穿，闭式引流2、胸片正侧位3、EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3、抗生素防治感染，对症治疗：

镇痛、固定胸廓女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年年11月月5日日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于10月月20日日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛，昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次生产4年前，带环3年。

T36，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿妊娩（），Hb90g/L，WBC10.8109/L，Plt145109/L。

B超：

宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。

3诊断及诊断依据分析

（二）诊断依据1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2、有停经史和阴道不规则出血史3、宫颈举痛，子宫左后可触及包块4、B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

（一）诊断1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克二、鉴别诊断1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂