生活质量综合评定问卷74成人Word下载.docx

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F3.您对目前的住房条件（选一项）

A.非常满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意

F4.生活便利性

4.1.上班

A.很方便B.方便C.不方便

4.2.子女上学或上班

4.3.购日常生活用品

4.4.上娱乐场所

4.5.求医

F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便,医学服务条件等）:

F6.住房周围环境（逐条选择）:

6.1.安全性

A.不安全B.安全C.很安全

6.2.绿化

A.几无树木B.有些树木C.树木成荫

6.3.卫生

A.很脏B.尚可C.清洁

6.4.噪音

A.噪音大,难耐受B.有噪音,能耐受C.环境安静

F7.您对目前的居住环境:

（选一项）

F8.食物消费占收入比例约为___%.

A.>

60%B.50%一59.9%C.40%一49.9%D.20%.39.9%E.<

20%

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为____%.

A.100%B.80%-----90%C.2l%一79%D.10%一20%E.<

10%

F10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）:

F11.近周来您的睡眠状态如何:

A.从无失眠B.偶有失眠C.有时失眠D.经常失眠E.每晚失眠

F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?

（选一项）

A.天天如此B.多数时候如此C.有时如此D.很少如此E.从无

F13.近周来您的精力如何:

A.总是精力充沛B.多数时候精力充沛C.精力一般D.常有疲劳感E.总是非常疲劳

F14.您对近周来的睡眠状况:

F15.您对近周来的精力状况:

A.很不满意B.不大满意C.过得去D.比较满意E.非常满意

F16.近一周来您有下述躯体症状吗（如头痛,头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等）:

A.无B.偶有C.有时有D.经常有E.总是有

F17.您上述症状严重程度如何:

A.无B.很轻C.较轻D.较重E.极重

F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片,安定及其他各种药物）:

A.依赖于药物B.经常服药C.有时服药D.极少服药E.从未服药

F19.您对目前的躯体健康状况:

F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:

A.安全正常B.基本正常C.食量减少或有些食物因病不能吃D.食量减少较多或多数食物不能吃E.极少进食

F21.近一周来您的食欲如何:

A.完全无食欲B.较差C.尚可D.较好E.很好

F22.您对最近一周来的进食情况:

F23.近一周来您的性生活次数:

A.几乎无B.很少或过多C.偏少或偏多D.基本正常E.完全正常

F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降,无快感,阳萎,早泄等等）.您近一周来的情况是:

A.从无B.偶有C.有时出现D.比较严重E.很严重

F25.您对最近一周来的性生活状况:

A.很不满意B.不大满意,过得去C.尚可D.比较满意E.非常满意

F26.近一周来的听力与视力如何:

A.耳聪目明B.与一般人差不多C.有些减退D.严重减退E.听力或视力丧失

F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所,进食,洗澡,梳洗,行走）:

A.安全不能自理B.部分自理,需人帮助C.基本自理D.偶有困难E.均可自理

F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务,服药,骑车,与人交往,管理钱财,购物等）如何:

A.应付轻松自如B.自理无任何问题C.偶有困难,如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等D.部分自理,需人帮助E.几乎完全不能做

F29.您对目前自己的听觉,视觉等器官的功能满意程度如何:

F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何:

F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗（如工作不顺心,夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,失窃,交通事故,人际纠纷等等）:

A.没有B.很少C.较少D.较多E.很多

F32.近一周来,您觉得精神负担重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?

F33.您对近一周来的精神紧张程度:

F34.近一周来,您经常觉得忧郁吗程度如何（如表现为:

高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作,娱乐,觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用,经常自责等）:

A.没有B.很轻C.较轻D.较重E.极重

F35.近一周来,您经常觉得焦虑吗,程度如何?

（如表现为:

无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,害怕,心慌气促,出汗,肌肉跳痛等）（选一项）

A.极重B.较重C.较轻D.很轻E.没有

F36.近一周来,您是否觉得情绪易波动,如急躁,易发脾气,易伤感等:

F37.近一周来,您是否心情很平淡,对喜,怒,哀,乐的事情没有什么情绪反应,觉得无所谓:

A.总是这样B.多数时候如此C.有时如此D.很少如此E.从不这样

F38.最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义,有价值吗?

F39.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗?

F40.您对自己近一周来的情绪状态:

F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度,反应的敏捷性如何?

A.很好B.较好C.一般D.较差E.很差

F42.近一周来您集中注意力的能力如何?

A.很差B.较差C.一般D.较好E.很好

F43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:

A.完全记得住B.大多记得住C.有些记不住D.大多记不住E.完全记不住

F44.近一周来,遇事需要您作出决定时:

A.完全作不出决定B.难于作出决定C.作出重大决定有困难D.作决定无困难E.可迅速,正确作出决定

F45.您对自己近一周来的思维,注意力,记忆力,作决定能力的满意程度如何?

F46.近一周来您觉得周围的人（包括社会,家庭）对您如何?

A.非常尊重B.大多比较尊重C.一般D.不大尊重E.歧视您

F47.您近一周来对您自己的才华,能力,外貌,身体状况等综合评价是:

A.很自豪B.比较自豪C.与一般人差不多D.有些方面不如他人E.事事不如人

F48.您对目前自己在社会,家庭中的地位与人们对您的看法:

F49.您对目前自己的才华与外貌等:

A.满意B.比较满意C.过得去D.不大满意E.很不满意

F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼,紧张,抑郁等等）而使用某些物质:

（如吸烟,饮酒,服药等）

A.绝无B.偶有C.有时有D.常有E.天天如此

F51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答,打√）

51.1.配偶

A.总是能得到B.部分能得到C.极少或没有

51.2.子女或父母

51.3.亲戚

51.4.朋友

51.5.同事或邻居等

F52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持

52.1.配偶

A.全力帮助B.能给予部分帮助C.帮助很少或不能提供帮助

52.2.对子女或父母

52.3.对亲戚

52.4.对朋友

52.5.对同事或邻居

F53您对近一周来从社会,家庭获得的帮助与支持:

F54您对近一周来自己帮助别人的状况:

F55近一周来,您与下列人员的关系如何（多选）

55.1.与子女或父母

A.很好,无矛盾B.有些矛盾C.关系紧张

55.2.与亲戚

55.3.与朋友

55.4.与同事或邻居

55.5.与领导

F56近一周来,您与下列人员的交往频率（包括相处,通信,电话等联系）（请逐项回答,打√）

56.1.与子女或父母

A.经常来往B.无事不来往C.极少或从不来往

56.2.与亲戚