上海市职工保障互助会007docWord文档格式.docx

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第四条保障期限为　1　年,自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料,且经本会同意承保并签发《综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划投保单》的次日零时（起保日）起到保障期满日的　24时止。

期满后另办续保手续（起保日期与上期相同）.

　第五条参保时必须提供以下材料：

　　　　１、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件；

　２、填写完整并加盖公章的《综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划投保单》;

　　3、填写完整并加盖公章的《综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划投保单》；

第六条参保后各项保障执行相应的免责期，被保障人因意外伤害事故或在保障期满之日起１0天内续保（起保日与上期相同）则取消免责期。

　第七条　保障计划的保障责任：

　各项保障的保障金累计最高限额为8500０元。

其中：

住院补充医疗最高保障金40000元；

重大疾病保障金１0000元；

女性特种重病最高保障金10000元；

意外伤害、重残最高保障金25000元。

　第八条除外责任及保障金的申请和给付:

各类保障计划的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件五各个相关附件。

第九条本保障计划于二○○九年一月一日起实行。

　　　　　　　　　　上海市职工保障互助会

　　　　　　　　二○○九年一月一日

　附件一　　　在职职工住院补充医疗保障条款

第一条保障责任

一、本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗：

1、住院治疗;

2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）;

3、门诊大病治疗；

4、家庭病床治疗.

二、参保后执行　３0　天免责期.免责期后属医保报销范围的医疗费用,基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）结算支付后，本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金.

三、给付标准：

（一）住院、急诊观察室留院观察、　家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：

1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的60％给付补充医疗保障金.　

2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的７0％给付补充医疗保障金。

（二）门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：

统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的50％给付补充医疗保障金.

四、补充医疗保障金的累计最高给付额：

在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为4万元,当达到累计最高给付额时,保障责任终止。

五、被保障人在保障期满之日起1０天内续保,起保日与上期相同并取消　30天的免责期（续保时新参保人员除外）。

保障期满10天后续保视作首次参保,仍须执行　30天免责期。

六、被保障人在保障期限内只能参保1份（含已单独参保本计划的份数），超出的份数视作无效。

第二条　除外责任

以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任:

1、在起保日已退休（含丧劳享受退休医保待遇）的人员；

２、被保障人在参保前或在参保后3０天免责期内进行治疗的医疗费用;

3、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保,超出保障期的治疗天数的医疗费用；

4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；

第三条保障金的申请和给付

一、保障金的申请应提供以下材料：

1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

2、被保障人的身份证复印件;

3、凭医保凭证就医的医药费专用收据原件（要求索回原件者必须同时提供复印件），或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件;

4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料;

5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折“户名”页复印件。

二、参保单位或被保障人向本会申请给付保障金的权利,在疾病首次确诊之日起两年内不行使即告丧失。

附件二　重大疾病保障条款

第一条重大疾病的范围

本计划所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保单生效之日６０天后的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列各类疾病并且必须经住院治疗:

1、恶性肿瘤;

２、急性心肌梗塞；

3、脑中风后遗症；

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术;

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）;

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

7、急性或亚急性重症肝炎；

8、良性脑肿瘤;

9、心脏瓣膜手术；

10、严重Ⅲ度烧伤;

11、重型再生障碍性贫血；

12、主动脉手术。

（具体定义见释义）

第二条保障责任

　　一、参保后执行60天免责期，被保障人于保单生效之日60天后的保障期内,经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者,可向本会申请领取保障金。

　　二、被保障人患本计划第一条所指一类以上的重大疾病，保障金的给付只以其中一类疾病为限,给付保障金后，保障责任即告终止。

　三、保障金的给付标准为１万元.

　四、被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消60天的免责期（续保时新参保人员除外）。

保障期满之日1０天后续保视作首次参保,仍须执行60天免责期。

第三条除外责任

　　发现以下所列情况之一，本会不负给付各种保障金的责任：

　1、被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁、男性已超过60周岁；

　　2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；

　　３、被保障人在保单生效之日起60天内被确诊患重大疾病;

　　4、被保障人虽在免责期后被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者；

５、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为；

　　　6、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。

第四条保障金的申请与给付

　　1、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》；

　2、被保障人的身份证原件和复印件；

　　3、本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡以及本会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供本会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）。

　二、保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的９0天内向本会提出。

本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在９0天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付保障金。

　三、参保单位或被保障人向本会申请给付保障金的权利,在疾病首次确诊之日起两年内不行使即告丧失。

附件三　女性特种重病保障条款

第一条保障责任

　一、参保后执行６０天免责期，即在保障期限内，被保障人于保单生效之日6０天后，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌（具体定义见释义）并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗保障金。

　　二、被保障人患本计划第一条第一款所指一种以上的癌症,保障金的给付只以其中一种为限,本会给付保障金后，保障责任即告终止。

　三、保障金的给付标准为:

1、当被保障人首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后，可申请领取保障金50００元。

本会给付保障金后,保障责任即告终止。

　　２、当被保障人首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌并经住院治疗后，可申请领取保障金1万元,本会给付保障金后,保障责任即告终止.

四、被保障人在保障期满之日起1０天内续保，起保日与上期相同并取消6０天的免责期（续保时新参保人员除外）。

保障期满之日起1０天后续保视作首次参保，仍须执行６０天免责期.

第二条除外责任

　　发现以下所列情况之一，本会不负给付保障金的责任：

　　1、被保障人在参保或续保时已年龄超过55周岁；

　　2、被保障人在参保前或参保后免责期内曾患或已患乳腺癌或女性生殖器官癌之一；

　３、被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌；

　　4、被保障人所患的是第一条第一款所指的癌症之外的其它各种癌症；

　　5、被保障人被医院错误诊断为患有第一条第一款所指的癌症，或医疗期间拒绝治疗（检查）,疾病性质尚未最终定性者；

　　6、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为.

　第三条保障金的申请与给付

　　一、保障金的申请应提供以下材料：

　１、经参保单位盖章的《综合补充医疗保障金给付申请表》;

　　2、被保障人的身份证原件和复印件；

　3、附有本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其它证明（如“门诊大病登记回执”、疾病鉴定报告）等。

　二、保障金的申请应在被保障人被首次确诊后的90天内向本会提出,本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付医疗保障金.

三、参保单位或被保障人向本会申请给付保障金的权利，在疾病首次确诊之日起两年内不行使即告丧失.

附件四　　意外伤害保障条款

　一、被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故,本会给付身故保障金5０00元，保障责任终止.若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金,则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。

　二、被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起１8０天内造成第五条《意外伤害残疾给付标准表》所列伤残程度之一者，本会按该表所列的给付比例给付伤残保障金，但累计给付限额5０00元，当累计给付额达到5000元时，保障责任终止。

　三、被保障人因意外伤害致残，在治疗结束后，应由本会认定的市二、三级医院或本会认可的其它医院作出鉴定。

如果自遭受意外伤害之日起18０天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定,若第1８0天还无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。

　四、保障期满保障责任即告终止.

第