XX医院质量控制管理平台整体解决实施方案Word文档格式.docx
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加强军队医院医疗质量管理是军队医院得以发展与生存的关键，同时也是军队医院积极做好“为兵服务，为民服务”两篇文章的关键与核心。
目前，随着社会主义市场经济的完善与新医改政策的进一步实施，整个社会环境与医疗行业环境都需要军队医院对于自身的医疗质量建设提出更高的标准和要求，2014年5月卫计委就印发了《医疗质量管理办法（征求意见稿）》就规定了医疗质量管理的内容，一是明确了医疗质量、医疗质量管理的范畴以及各级卫生计生行政部门和医疗机构的责任。
二是明确了各级卫生计生行政部门、医疗质量控制中心和医疗机构在医疗质量管理工作中的职责和任务。
三是明确了医疗机构医疗质量管理全过程的具体要求和措施。
四是明确了各级卫生计生行政部门对医疗机构医疗质量管理的监管职责和形式。
五是明确了相关法律责任。
特别是在今年卫计委发布的《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中更将“持续改善医疗质量”作为改善医疗服务行动重点工作，规定城市大型三级医院在完善医疗服务体系和推进分级诊疗制度建设工作中，以强化重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制、加强平台专业医疗质量管理与控制、推行疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理、加强日间手术质量管理和逐步提升基层医疗质量安全水平为重点，进一步建立完善医疗质量管理与控制长效工作机制，落实住院医师规范化培训制度。
在这种大环境下，目前医院传统的医疗质量管控模式已经很难满足医院发展和广大患者不断增长的医疗服务需求，因此不断强化医院自身医疗质量建设对于医院发展有着积极而长远的意义。
1.2.现状分析
医疗卫生行业内部公认，目前的医疗事故50%是完全可以避免的。
从医疗质量管理而言，可避免的医疗事故基本上都是未能遵守相关医疗卫生管理制度及诊疗技术规范等原因造成的。
1.2.1.普遍问题
医院传统的医疗质量管理管理上的不足之处主要体现在管理手法单一、管理范围狭窄、管理时效性差、质量评价指标不规范四个个方面。
具体如下：
1）管理手法单一
医院传统的医疗质量管理在管理方式上较为单一，主要通过查阅病历、科室检查、科室查房等方式，导致质量管理人员工作效率不高，并且容易出现差错。
2）管理范围狭窄
医院传统的医疗质量管理是一种单纯式管理，其管理的范围也局限于临床业务及指标，对于医院的服务水平、行政管理、后勤管理等方面基本不涉及，这就难以实现医院的整体监控与管理。
3）管理时效性差
医院传统的医疗质量管理在管理的时效性和空间性方面较差，医院的医疗质量管理人员很难随时随地进行质量控制，这就不利于随时随地消除存在的风险，最终导致医疗安全出现差错。
同时，军队医院传统的医疗质量管理以终末质量评价的反馈为主，较少涉及基础质量和环节质量控制。
对于这种以事后管理为主的质量管理而言，病人己出院。
病人信息也为出院的终末信息，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验，通过信息反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高管理水平的目的，但并不能很好地预防医疗缺陷，给病人造成的不良后果通常难以弥补。
4）质量评价指标体系不完善
传统的医疗质量管理评价指标中的相关数据主要来自于病案首页，指标自身的局限性，使得我国传统医疗质量评价指标与国际上统一的医疗质量评价指标体系相比，存在一定缺陷。
所以，随着社会经济的发展和人们维权意识的提高，患者对医疗质量的要求也越来越高。
传统模式下单纯的“医疗质量管理”已经很大程度上难以满足广大患者的医疗服务需求。
同时，医院传统的医疗质量在管理理念、管理手段、管理内容已经不适合新的医疗形势。
因此，迫切需要借助现代信息技术，建立新时期新的医院数字化医疗质量管理新模式来实现医疗质量的全程、实时监控。
1.2.2.医院现状
重庆XX医院展开床位2900余张，设备总值15亿元，2015年年门急诊量380万人次，收容量13万人次，手术量9万台次，是一所集医、教、研于一体的大型综合性现代化“三级甲等”医院。
在已有的医院信息系统中，HIS系统、CIS系统、LIS系统、OA系统、体检信息系统、药品、耗材数量变化管理、PACS系统、手麻系统、临床路径管理系统等目前已经得到稳步的发展，已经具备了一体化信息化质量体系模式的信息基础，并且在多年的全院质控管理中，制定了完善的质量评价指标体系等管理制度，积累了大量的临床诊疗技术规范知识库。
XX医院始终坚持姓军为兵、姓军为战的办院方向，秉承“做行业典范、建一流名院”的建院理念，按照“适度规模、内涵建设、创新发展，以质量特色取胜”的发展思路，努力建设“跻身世界一流名院方阵的研究型医院”。
2002年，在国内较早通过英国皇家标准协会（BSI）的IS09001质量管理体系认证。
医疗质量控制的实现必须依赖于基于医院数字化体系的专门质控软件。
XX医院希望通过网络系统和计算机信息技术,变传统的终末、事后的医疗文书质控,为全程实时的医疗质量控制,并及时与临床医生反馈沟通,达到在第一时间监控制病历及其所反映的医疗处置过程,及时发现问题和改进临床工作的目的,从而促进医疗质量的保障和提高。
根据前述思路,XX医院于2000年中组织攻关,自行研发了基于医院内部信息网络平台的“网络医疗质量控制信息系统”。
系统从2001年3月起正式运行。
系统完全达到了设计思路的要求,基于系统实现了以下一个交互式的质控模式:
质控科专家在质控中心,通过计算机进入质控系统,自由查看任意住院患者的病程记录、检查检验结果、影像信息、医嘱、费用明细等,并对包括格式问题、书写方法问题乃至深层次的诊治正确性问题等进行分析,同时将必要的分析意见通过系统向科室反馈;
临床科室医生每天通过医生工作站查看质控反馈信息,及时对有关问题进行修改、调整,并将修改信息及时发回质控系统;
质量管理部门通过统计查询模块,对全院各科室乃至各责任医生、甚至一线医生的质控情况进行统计分析,掌握有关态势,及时采取积极干预措施。
系统的实施应用得到了质控专家和临床医生的一致好评,在实践中发挥了重要的作用。
网络医疗质量控制的实施具有以下“四性”的主要特点:
（1）实时性
与传统质控的事后监督模式比较,通过网络对电子病历的质量监控制时效性大大提高了。
质量控制重点从终末前移到具体的诊疗环节中,既保证了诊疗活动的独立性和完整性,又实现了诊疗全程质控,较好地解决全程质控的操作性问题。
（2）全面性
质控专家面对的将不再只是单纯的病历记录,他还可以通过网络系统,查看患者包括各类影像、心电图等所有辅助信息,同时这些信息也在随着诊治过程的进展而日益丰富,好像自己在经管这个患者一样,使质控的有效性进一步得到了保障。
（3）互动性
系统支持质控专家与一线临床医生的信息交互和反馈,使质控不再只是停留在处罚层次的活动,而是实实在在对临床质量的改善发挥作用。
（4）规范性
质控系统提供了常见病历错误的多种信息模版库,建立了完整的医生分组信息表,使得质控情况的分析、统计处理更加规范,术语更准确、统一,提高了质控活动自身的规范性。
但是，随着医院业务、学术以及科研的发展，医院对于医疗质控有了更高的要求，目前系统对于医疗质控的要求相比仍存在不足。
1）质量监控的时效性
从质控管理的时效性来看,目前医院的医疗质量管理虽然力图实现病案的环节质控，但实际情况多以终末质量评价的反馈为主，都是在事后做的，处于传统质控的事后监督模式。
目前医院病历质控的工作模式是医生填写完病历再进行查阅病历缺失项等缺陷标准，是事后的评分评价，而不是事中进行提醒和反馈，缺乏管理平台对电子病历的质量控制的时效性，从而增加了医疗差错事故的发生。
医生诊疗过程中还没有完善的管理平台对诊疗技术规范进行管控，缺乏从终末前移到具体的诊疗环节中和全程管控。
例如上呼吸道感染确诊需要检查检验（血常规白细胞等）等先决条件才可以诊断下医嘱，目前是根据医生的经验来下的，而不是根据信息化来进行反馈和提示。
2）监控业务的单一性
质控专家目前的工作主要局限于对于病案的监控，而对于医疗业务质量的监控涉及很多方面，无法保障质控的全面性，需要在后期的医疗质控系统中将需要监控的业务逐一增加到系统中。
（3）互动的实时性
目前的平台主要是质控专家以及科室质控人员向一线医生发出的质控消息通知，对于处理的结果缺乏反馈,医生以及护士直接也缺乏及时的沟通，对于实时医疗质量控制缺乏实际支撑。
因此，亟待开发一套全面的、实时的医疗质量控制系统。
2.建设目标及原则
2.1.建设目标
本项目旨在构建XX医院医疗质量控制管理平台，平台将进一步完善XX医院的医疗质量管理指标体系,以更科学和严格的评估标准衡量各科室医疗质量,促进质控工作低成本高效运营，提升医院管理效能及学术水平。
同时,医疗质量控制管理平台的建设也将填补XX医院在这部分信息化管理的空白,为信息化实时监督、管控有关质量控制环节提供了解决方案。
平台的最终应用将减轻医生工作压力,做到医疗质量信息对公众及时、公开、透明,提高医院整体竞争力。
按照XX医院质控工作的要求，医疗质量控制管理平台建设目标概括如下：
Ø
结合电子病历和医生工作站、护理系统、手麻、院感、PACS、LIS等现有系统和平台实现对医院临床医师的临床病案、手术、诊疗过程等工作的管理，提高对医院质量的管控能力；
建设统一的医院质量管理IT化支撑系统，支撑质控管理、考核等各项工作，实现对质控工作的规范化、标准化和精细化管控；
加强质控资源的统一管理和调度，强化对质控工作的过程管理和结果控制。
监控质控管理过程中出现的差错点，做到事前提醒、事中监督，事后考核（PDCA），形成质控工作闭环管理，以达到提高医疗质量的目的，降低医疗风险，降低医疗纠纷和投诉。
2.2.指导思想
2.2.1.行业标准
序号
标准名称
发布单位
1
临床科室医疗质量考评标准
XX医院
2
医疗质量管理办法《试行》
国家卫计委
3
XX医院电子病历基本规范
4
医院评价标准
5
病历书写基本规范
6
电子病历基本数据集
7
居民健康档案医学检验项目常用代码
8
基于电子病历的医院信息平台技术规范
9
基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范
10
住院病案首页数据填写质量规范
11
疾病诊断编码（ICD-10）
世界卫生组织疾病分类合作中心
12
手术和操作编码（ICD-9-CM-3）
13
ISO9001:
2008
ISO/TC176
14
计算机软件工程国家标准汇编
中国标准出版社
15
医院信息化建设规范与评审标准
16
三级综合医院评审标准（2011年版）
17
临床技术操作指南和规范
中华医学会由其各医学分会
18
侵权责任法
全国人民代表大会常务委员会
19
《医疗事故处理条例》
中华人民共和国国务院
20
医院投诉管理办法（试行）
卫生部、国家中医药局
21
医疗质量安全事件报告暂行规定
卫生部
2.2.
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