传染病防治卫生监督档案Word文档下载推荐.docx

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职工总人数

医务人员数

保洁人数

单位总面积

法定代表人情况

姓名

吴金轩

行政职务

院长

办公

移动

医疗机构执业许可证编号

分管领导情况

分管职责

师

8751062

传染病防治工作的落实

执业许可项目

传染病监督管理相关科室

名称

负责人

技术职称

办公室

消毒管理组织

感染管理部门

护理部

消毒供应中心

预防保健科（公共卫生科）

总务、后勤科

医疗废物管理部门

污水处理部门

传染病报告机构

预防接种科

感染性疾病科

病原微生物实验室

省预防接种卫生监督

单位（盖章）：

一、为认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》等法律法规，加强对预防接种单位的卫生监督管理，规其接种行为，提高预防接种服务质量，特建立本档案。

二、本档案适用于东昌府区预防接种单位。

三、本档案由东昌府区卫生监督所统一管理。

传染病监督科：

：

1.基本情况

2.预防接种工作人员登记表

3.预防接种各项记录

4.预防接种单位平面图（标注冷藏设备名称和位置）

5.预防接种资质有效期医疗机构执业许可证副本复印件

6.预防接种单位有批准开展预防接种工作的证明文件或资质证书复印件

7.预防接种人员执业证书复印件（集中复印到A4纸上）

8.考核合格证明复印件（集中复印到A4纸上）

9.预防接种检查表

10.监督检查文书

接种单位名称

医疗机构执业

许可证书登记号

有效期

预防接种单位资质证书有效期

责任区域

服务围＊

法人/负责人

号

联系人

联系

在岗人数

培训考核

合格人数

接种人员数

执业医师数

执业助理医师数

护士数

乡村医生数

疫苗购进途径

第一类疫苗

第二类疫苗

疫苗储存设备及数量

是否有

电子实施监控

疫苗运输设备及数量

电子实施监控温控

＊注：

服务围指第一类疫苗、第二类疫苗、成人接种疫苗、狂犬疫苗、新生儿接种

预防接种工作人员登记表

序号

职称

从事预防接种时间

主要

职责

是否参加培训

是否培训合格

预防接种各项记录

1.疫苗接种前询问、告知记录是□否□

2.疫苗接种单位公示情况第一类疫苗是□否□

第二类疫苗是□否□

3.异常反应处理和报告记录是□纸质版□电子版□

否□

4.疫苗出库记录是□纸质版□电子版□

否□

5.疫苗入库记录是□纸质版□电子版□

6.疫苗接收记录是□纸质版□电子版□

7.疫苗购进记录是□纸质版□电子版□

8.疫苗分发记录是□纸质版□电子版□

9.疫苗使用记录是□纸质版□电子版□

10.疫苗库存记录是□纸质版□电子版□

11.接收或购进疫苗索取的证明文件

是□纸质版□电子版□

12.疫苗储存温度记录是□纸质版□电子版□

13.疫苗运输全过程温度记录

14.疫苗验收记录是□纸质版□电子版□

15.疫苗接种记录是□纸质版□电子版□

预防接种单位平面图

（标注冷藏设备名称和位置）

预防接种单位医疗机构执业许可证

预防接种单位资质证书

预防接种人员执业证书

考核合格证明

监督检查文书

预防接种检查表

单位名称:

______________

检查容

检查方法

检查结果

1.预防接种单位资质

医疗机构执业许可证

是　否　

接种单位经县级以上卫生计生部门指定情况;

资质证书与实际监督检查是否相符

工作人员经预防接种专业培训和考核合格

2.预防接种管理

2.1接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况

查阅接种前告知单。

检查告知单填写容是否完整。

（所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。

）

2.2规预防接种公示容

现场检查接种单位公示资料。

（接种单位完整公示第一类疫苗的品种和接种方法，第二类疫苗收费情况。

2.3预防接种异常反应处置情况

查看预防接种异常反应处理和报告记录。

（报告容主要包括、性别、年龄、儿童监护人、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应的时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位、报告单位、报告人、报告时间＊等。

3.疫苗管理

3.1疫苗购进途径

1、省级公共资源交易平台；

　2.（省、市、县区）疾控中心购进；

　3.疫苗生产企业购进；

　4、委托配送企业（是否具备冷链储存、运输条件；

是否二次委托其他企业）；

3.2疫苗出入库记录

疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产企业、批签发合格证明编号等容是否完整。

3.3帐苗相符

现场核查2种二类疫苗库存记录，并与实物比对。

3.4疫苗的接收、购进、分发、使用登记、证明文件索取情况及相关温度记录

现场查看疫苗接收、购进、分发、使用登记、证明文件索取情况和相关温度记录是否完整。

1.接收、购进、分发、使用登记是否完整。

是（）否（）

2.接收购进时是否索取疫苗生产企业生物制品每批检验合格或审核批准证明复印件并加盖企业印章。

是（）否（）

3.进口疫苗是否索取进口药品通关单复印件并加盖企业印章是（）否（）

4.上述文件是否保存至超过疫苗有效期2年。

5、收货时是否核实疫苗运输的设备、时间、全过程温度监测记录，对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等容进行验收并做好记录。

6.疾病预防控制机构是否对运输过程中的疫苗进行温度监测并记录。

记录容包括疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号及有效期、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度变化、运输工具名称和接送疫苗人员签名。

3.5疫苗接种记录

现场查看疫苗接种记录是否符合要求（记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等容。

接种记录保存时间不得少于5年。

报告时限依据《预防接种工作规》和《全国疑似预防接种异常反应监测方案》。

检查人员：

陪同人员：

检查时间：

年月日

省病原微生物实验室

及实验活动

表1

实验室基本信息

组织机构代码：

上级主管部门:

法人代表（签字）:

地址:

邮政编码：

联系人：

联系：

实验室声明

本实验室重声明，本实验室已按档案表格所列容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。

若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。

实验室负责人（签字）：

年月日

表2

实验室信息汇总表

实验室名称

检测项目

生物安全级别

表3

实验室基本情况

实

验

室

基

本

信

息

所在区域

联系人

传真

电子信箱

始建时间

占地面积

实验室所属机构名称（可不具备法人资格）

实验室用途

□研究□教学□临床□疾控□检疫检验

□生产□其他（请注明）_________________

实验室生物安全级别与数量1

BSL-1___个BSL-2___个

备案实验室名称及级别

实验室人员

工作人员_____名，其术人员____名　

生物安全第一责任人

职务

实验室负责人

学历

专业领域

表4

实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等）及检测设备

规格型号

生产厂家

检定/校准周期

购置日期

表5

实验室主要实验活动

实验活动名称

涉及的病原微生物

危害程度分类

活动类别

工作性质