冠心病患者非心脏手术麻醉及其围术期管理目标地专家共识版中国麻醉学指南与专家共识Word文件下载.docx
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主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，
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心血管死亡、心肌梗死和卒中。
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术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术
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图1欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA指南摘要:
患者体能状态（functionalcapacity,FC评估
ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolicequivalent，METS进行FC的评估。
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图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级）
步骤1:
对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，
首先评估手术的紧急性。
如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。
步骤2:
如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是
否有急性冠脉综合征；
如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高
型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的
药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDM）
步骤3:
如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需
结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件
（MACE）（见表1）。
比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MAC风险仍然较低；
而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE勺风险升高。
步骤4:
如果患者出现MACS的风险较低（＜1%（见表1）,无需进一步检测，患者可以开始手术。
步骤5:
如果患者出现MACE的风险较高（见表1）,则需要
评估患者体能状态（FC）（见图1）,如果患者具有中度、较好或优秀的FC（＞4METS,无需进一步评估即可进行手术。
步骤6:
如果患者FC较差（v4MET&
或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理［如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术
（coronaryarterybypassgraft,CAGB）或经皮冠脉介入手术
（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的治疗］。
如果有
影响，可行药物负荷试验。
对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。
如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；
之后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。
如果负荷试验结果正常，可根据GDMT进行手术。
步骤7:
如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症
治疗。
表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACCAHA指南摘要：
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具有B或C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。
指南中涉及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。
虽然随机试验不可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或治疗是有用的或有效的。
可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/有效性的数据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。
比较有效的建议（I级和H级；
证据等级A和B）,研究支持对治疗方法的直接比较。
2.高心脏风险当患者处于围术期心血管事件的高风险状态
（表1），建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。
3.紧急或急诊手术无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需
要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。
4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死（Ml）
（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。
如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。
尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC/AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。
对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建
（见图2）。
5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架
植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。
这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）。
（1）择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行，最
好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。
（2）既往PCI患者行择期非心脏手术的时机
对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS的患者，择期非心脏手术
应分别延迟14d和30d;
对植入药物洗脱支架（DES的患者，择期非心脏手术最好延迟至1年后。
对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡
停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。
如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180d。
对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入
30d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；
对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。
近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如
果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。
但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。
其他关于近期接受过PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性
心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。
6.非心脏手术前冠脉血运重建
如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建；
如果仅为减少围术期心脏事件
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