冠心病患者非心脏手术麻醉及其围术期管理目标地专家共识版中国麻醉学指南与专家共识Word文件下载.docx

1、中詡1险（主築讪儈不良事倍csiace）f呦a *第动册內般別离术衲十臥劭外科手术 *賺體丙和購腔内手戒* *专彤（主藝（血菅不良事牛（mace 十于 r TI诊手杆 * 手卡，停手和 *方內璋手扣J卡手术屮主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 *术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并 在同一天返回家的手术各种活动能畳需要的怙测值MET 髄否理顾自己？能否吃饭、穿衣鼓便冃卫空阿？樋否空內敵步？軽台在半塔上叹工2-4 Rkm h的連雯厅呈2 h 衙区？V

2、能否在凉里F轻洁.如吸尘.洗碟丫JNIETs 能否上一段楼悌或爬上小山披孑能否以反4km h的送度在平地着走？龍苦短距离西少？能否在家里十直活.妇擦地板、槌盂物或黴塩家L 陡誓适步进合娱乐活油，如总尔夫球.保始球、* 班芽、网球取rr轉球或足球？10MEls 幣査聲与剧烈运动，如游泳、世琼单打、足球、矗球或嚣雪？图1欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA指南摘要: 患者体能状态（functional capacity , FC 评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者 FC是围术期心血管事件 风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivale nt ， METS进行

3、FC的评估。ntK 冑宜心菇或冠l?疾僮掘 arnwt?手术瞬倉.歩 31）（j%） f牛索2结戶栏卅武朴科工t国 1（ it Ifi T l| UACE 朋幄k 屮墓楼廉 （4 IQM h 讦耳*石忡，比刁 *a#-T t Y低呂监诧） W4）f ：E/ x愼SIT i行辛才啖低 勺打蒂叱I砖丽白 嗣打治疗】母譽刊El怕鼻爭*：n忙If正宁天丈誉一击 的临:宜f ZK tlarR归血话洋手 术m图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中 的推荐等级）步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期 管理的临床危险

4、因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。步骤2:如果手术较紧急或为择期手术， 首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy ，GDM）步骤3:如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE）（见表1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合 并多种危险因素，患者的 MAC风险仍然较低；而对行大血管手术的 患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE勺风险升

5、高。步骤4:如果患者出现MACS的风险较低（1% （见表1）, 无需进一步检测，患者可以开始手术。步骤5:如果患者出现MACE的风险较高（见表1）,则需要评估患者体能状态（FC）（见图1）,如果患者具有中度、较好或优秀 的FC（4METS,无需进一步评估即可进行手术。步骤6:如果患者FC较差（v 4MET&或未知，临床医师应 咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决 策和围术期管理如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（cor on ary artery bypass graft , CAGB）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary interv

6、ention , PCI ） 的治疗。如果有影响，可行药物负荷试验。对于 FC未知的患者，也可行运动负荷试 验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉 造影和血运重建手术；之后患者可在 GDMT下进行手术，也可考虑替 代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试 验结果正常，可根据GDMT进行手术。步骤7:如果检测不影响患者手术决策和围术期管理， 可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC AHA指南摘要：推荐分级与证据水平=； *才：$ttlrtW 出匸tfimv wm #fw-r

7、t * gA齐2“W.1AIT说辿我讯也对曲TTmAft-rfi ft+f-r 甲；nr拒器：电林击拠亡 寸:fg円吃/菴苗 哥13*4”证尊趙甦于甲 輕门/扫二丄聽机sSTiHn/iTn -*R于寻晚 和氓吃弍仏甬机秆弋 茁-卡重寸67経右輩也傻證型泊 叭俐佃 H 一於亠円亍吊:覽机 皱无沏申T耳匸f 4!证Jfe 2吟叫耐碼 厅器口碍口联 曲-u ?瓦貝區.匙期-If 切梢忻貞 鬥乔jha馬n用战V） 打屮刁丁=贾口识 常寧第兗请沪財野雇 aelhrWttifr/.n 斤習网m葫啣一曲古卡石斗车.*巴 1：:弍卜兰性淮IT苗筋户便輕曲丘矗匸山代了 臨 叽Wft#cS总戏 乍习于hlJlSi

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9、有用性 /有效性的数 据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先 前服用阿司匹林史。比较有效的建议（I级和H级；证据等级 A和B）,研究支 持对治疗方法的直接比较。2.高心脏风险 当患者处于围术期心血管事件的高风险状态（表1），建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。3.紧急或急诊手术 无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相 比，心血管不良事件的风险更高。4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛 近期心肌梗死（Ml）（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极 高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），

10、以预防、监测和治 疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要 （见后面的“麻醉目标”章节）。尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死 的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重 心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2）。5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗 有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不 良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次 紧急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早 停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如 氯吡格

11、雷、普拉格雷或替卡格雷）。（1） 择期非心脏手术建议延迟至 PCI术后至少6个月进行，最好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架） 。（2） 既往PCI患者行择期非心脏手术的时机对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS的患者，择期非心脏手术应分别延迟14 d和30d ;对植入药物洗脱支架（DES的患者，择 期非心脏手术最好延迟至1年后。对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。如果药物涂层支架植入 后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险， 择期非心 脏手术可考虑延迟180 d。对于围术期需要停止双联抗血小板的患者， 裸金属支架植入30 d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术； 对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期 非心脏手术。近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是， 不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。其他关于近期接受过 PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。6.非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证， 非心脏 手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件