工程勘察设计资质申请表Word文档格式.docx

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本人郑重声明：

本企业此次填报的《工程勘察设计基本情况登记表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）XXX（公章）

XXXX年XX月XX日

初审部门审查意见

年月日

企业法定代表人声明

企业现有资质情况

现

有

资

质

勘察资质类别及等级设计资质类别及等级

□综合资质：

□综合资质：

□专业资质：

□行业资质：

□劳务资质：

□专业资质：

　　　　　□专项资质：

　　　　□事务所资质：

法定代表人（签名）XXX公章

一、企业基本情况

企业名称

福建XXXXXX公司

法定代表人

XXX

职务

XX

总工程师

学历

职称

工程勘察

设计工龄

所学专业

执业资格

XXXXX

通讯地址

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

邮政编码

35XXXX

电话

XXXXXXXXXXXXXXX

企业上级主管

XXXXXXXXXXXXX

隶属关系

（国资委、地方、其他）

XXXXXXXXXXX

最早成立时间

XXXX.X

营业执照注册号

XXXXXXXXXX

企业类型

工商注册时间

资质证书编号

注册资本（万元）

XXXX

60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况

人员总数：

XXX人

其中：

1、高级专业技术职称：

XX人

2、中级专业技术职称：

3、初级专业技术职称：

从事工程勘察设计主要专业技术人员情况

注册人员总数：

非注册人员总数：

从事工程项目管理注册人员情况

注册建造师：

注册监理工程师：

注：

本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写

二、企业主要技术负责人情况一览表

姓名

性别

年龄

所学专业

工程设计工龄

身份证号

负责行业

陈XX

X

35XXXXXXXX

林X

黄X

1、本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员，与所申请行业资质无关的人员不必填写。

2、本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。

三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表

序

号

从事

专业

注册专业及

等级

执业注册证书号（执业印章号）

是否离退休

身份证号码

备注

1

否

35XXXXXXXXX

2

3

注:

1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员，与所申请资质等级无关的人员可不必须填写。

2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他设计注册工程师的顺序填写。

四、从事工程勘察设计技术骨干人员情况一览表

序号

性

别

所学

所在专业技术岗位

工程勘察工龄

一

岩土工程

XXXXXX

二

水文地质

三

工程测量

1、申请工程设计综合资质的企业不需填写此表、

2、本表中的人员与申请资质等级相关的人员，与所申请资质等级无关的人员可不必填写。

3、本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。

五、工程勘察设计非注册人员业绩一览表（主导专业）

项目名称

项目规模及技术指标

起止时间

本人在工程设计中所起作用

完成项目的工程设计企业及资质等级

工程项目所在省（市）

完成工程项目设计企业所属省（市）

XXX项目

XXXX.X-XXXX.X

六、工程勘察设计非注册人员业绩一览表（非主导专业）

七、企业业绩

工程勘察专业或工程设计类型

工程勘察、工程设计项目名称

项目规模复杂程度

项目技术

指标

工程项目所在省、市

工作始末时间

建成时间

XXXX项目

2

3

XXXXXXX