乙类大型医用设备配置申请表Word格式.docx
《乙类大型医用设备配置申请表Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙类大型医用设备配置申请表Word格式.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
联系人
医疗机构等级
联系电话
详细地址
编制床位数
卫生技术人员数
日均门急诊人次
年手术人次
二、申请配置设备情况
设备名称
（包括英文）
主要性能和用途
（可另附页）
主要辅助设备
名称及数量
资金来源
三、操作人员资质情况
姓名
性别
教育程度
职称
资格名称
证书编号
四、可行性研究（另附）
五、医疗机构签章
负责人签名单位公章
年月日
六、县级卫生行政部门意见
负责人签名单位公章
七、设区市卫生局意见
负责人签名单位公章
附件2
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
一、申请配置的必要性和依据
（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）
（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）
二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）
三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用
四、申请设备预期使用情况分析
五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）
六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。
）
七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：
包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；
经济效益评价等）
附件3
乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书
编号：
市卫生局：
现已收到你局为申请配置（更新）的材料。
经核验，申请材料：
（1.齐全；
2.不齐全）
请于月日前补正以下材料：
本次专家评审定于年月进行，具体时间和地点另行通知。
请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。
特此告知。
吉林省卫生厅规划财务处
年月日
附件4
乙类大型医用设备信息登记表
序号
设区市
医疗机构名称
地址
床位数
年门急诊量
所有制形式
医疗机构性质
设备型号
生产厂家
购置金额（万元）
出厂时间
配置时间
设备性质
1
2
3
4
5
填表人：
填表日期：
盖章：
填表说明：
1.序号：
请以申报单位为单位。
2.医疗机构名称：
请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
3.卫生技术人员数：
包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。
不包括从事管理工作的卫生技术人员。
4.床位数：
请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。
5.年门急诊量：
以上年度年底为准。
6.所有制形式：
分为全民、集体、民营、外资4类。
7.医院等级：
医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。
8.医疗机构性质：
分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
9.设备名称：
请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
10.购置金额：
以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
11.资金来源：
分为
（1）完全财政拨款；
（2）部分财政拨款；
（3）自有资金；
（4）贷款；
（5）捐赠；
（6）国外贷款；
（7）租赁；
（8）合作经营；
（9）其他等八种形式。
如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
12.出厂时间：
指具体生产时间，到月即可。
13.配置时间：
请按到货时间填写，到月即可。
14.设备性质：
指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
附件5
乙类大型医用设备配置许可证审批表
证号：
配置机构
机构性质
邮编
规格型号
生产厂家
购置金额
出厂日期
配置日期
申报单位意见
负责人：
（公章）
年 月 日
市卫生局意见
经办人：
承办意见
年 月 日
复核
意见
审批意见
审批人：
说明：
1、证号由审批机关编号。
2、机构性质：
分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。
3、资金来源：
分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹（包括国内银行贷款）、捐赠、租赁、合作经营、其他等八种形式。
如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准。
4、设备性质：
5、须附购置合同、发票、验收检测评审合格报告、国家颁发的生产或进口注册证及批复文件（均为复印件）。
附件6
乙类大型医用设备更新
吉林省卫生厅制
1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3.“配置许可证号”指由省卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。
8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。
二、更新设备情况
设备全称
配置许可证号
使用情况
（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）
更新理由
（可另附加页
说明）
对拟更新设备的处理意见
拟新装备设备型号及有关情况
三、医疗机构签章
年月日
四、县级卫生行政部门意见
五、设区市卫生局意见
负责人签名单位公章
升级会员 