抗菌药物合理应用培训PPT资料.ppt

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609）55引言v惩罚惩罚惩罚惩罚-不良反应不良反应不良反应不良反应氯霉素灰婴综合征链霉素耳聋四环素牙齿发育异常v惩罚惩罚惩罚惩罚-耐药的日益严重耐药的日益严重耐药的日益严重耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超广谱b-内酰胺酶（ESBL）耐万古霉素的肠球菌（VRE）VR-MRSA66引言v抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化二重感染危险增多不必要的不良反应发生等等等等v多重耐药和泛耐药多重耐药和泛耐药v后抗生素时代后抗生素时代77主要内容抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识11抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2233抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理44抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价88一、抗菌药物基础知识一、抗菌药物基础知识99概念v抗生素抗生素v抗菌素抗菌素v抗菌药物抗菌药物v抗微生物制剂抗微生物制剂抗生素抗生素抗生素抗生素抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物抗微抗微抗微抗微生物生物生物生物制剂制剂制剂制剂抗感染抗感染抗炎抗炎1010抗菌药物的临床应用v抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的预防，治疗预防，治疗v抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择经验性和目标性（针对性）经验性和目标性（针对性）v抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合v抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略序贯疗法序贯疗法升阶梯与降阶梯治疗升阶梯与降阶梯治疗轮换用药轮换用药1111抗菌药物的分类v按作用机制按作用机制1212抗菌药物的分类v杀菌剂杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素v抑菌剂抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类v按抗菌谱按抗菌谱窄谱异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B1313抗菌药物的分类v按化学结构按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类1414抗菌药物的分类v抗真菌药物抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）1515细菌的耐药机制v天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林v后天耐药后天耐药后天耐药后天耐药染色体介导自发突变（1/1061/108）质粒介导耐药基因转移v耐药基因表达形式耐药基因表达形式耐药基因表达形式耐药基因表达形式产生灭活酶使药物失活，如b-内酰胺酶靶位点的改变b-内酰胺、万古膜渗透性改变铜绿对b-内酰胺泵出机制喹诺酮1616耐药菌株的增加v抗生素的选择压力筛选抗生素的选择压力筛选敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗SandersCCetal.JInfectDis,1986给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长1717耐药菌株的增加v交叉感染传播和扩散交叉感染传播和扩散特别是广谱抗生素选择压力大的病房特别是广谱抗生素选择压力大的病房通过医护人员的手，以及设备和空气等传播通过医护人员的手，以及设备和空气等传播ICU外科，医院外科，医院社区社区隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键1818常见病原体vG+球菌球菌葡萄球菌属金黄色葡萄球菌MSSA，MRSA凝固酶阴性葡萄球菌MSCNS，MRCNS链球菌属化脓链球菌（b-溶血）草绿色链球菌（a-溶血）肺炎链球菌（双球菌）肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌1919常见病原体vG+杆菌杆菌无芽孢杆菌棒状杆菌白喉杆菌李斯特菌有芽孢杆菌炭疽杆菌（需氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）2020常见病原体vG-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌属：

产气、阴沟埃希菌属：

大肠埃希菌志贺菌属：

痢疾杆菌克雷伯菌属：

肺克、产酸克变形菌属：

奇异变形杆菌沙门菌属：

伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙雷菌属：

其它：

枸橼酸杆菌属、摩根菌属2121常见病原体vG-杆菌杆菌嗜血杆菌属：

流感、副流感嗜血杆菌军团菌属：

嗜肺军团菌弯曲杆菌属：

空肠、大肠弯曲菌螺旋菌属：

幽门螺旋菌弧菌属：

霍乱弧菌假单胞属：

铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）不动杆菌产碱杆菌2222常见病原体vG-球菌球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）2323常见病原体v厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌2424二、抗菌药物临床应用基本原则二、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用指导原则,20042525抗菌药物临床应用基本原则2.1治疗应用基本原则治疗应用基本原则2.2预防应用基本原则预防应用基本原则2.3特殊病生理患者应用的基本原则特殊病生理患者应用的基本原则26262.1治疗应用基本原则治疗应用基本原则2727治疗应用的基本原则选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征2828治疗应用的基本原则1.指征发热的原因发热的原因感染感染（细菌细菌/病毒等病毒等）炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收（手术手术）中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？

感染的患者一定发热？

答案：

否答案：

否.明确感染明确感染方有指征方有指征2929治疗应用的基本原则1.指征详细病史详细病史详细病史详细病史症状体征症状体征症状体征症状体征体温体温体温体温咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰腹痛腹痛腹痛腹痛尿急尿频尿急尿频尿急尿频尿急尿频血尿血尿血尿血尿影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查CTCTPETPET超声超声超声超声实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血常规血常规血常规血常规尿常规尿常规尿常规尿常规CRPCRPESRESR涂片、培养涂片、培养涂片、培养涂片、培养GG、GMGM试验试验试验试验感染综合分析判定存在感染综合分析判定存在感染3030治疗应用的基本原则2.病原学v理想状态理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择v很难实现很难实现病情危重尽快给予治疗留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌3131治疗应用的基本原则2.病原学明确病原学明确病原学选药有依据选药有依据感染存在感染存在医院内感染医院内感染医院内感染医院内感染住院住院住院住院4848小时后小时后小时后小时后出院出院出院出院4848小时内小时内小时内小时内细菌为主细菌为主细菌为主细菌为主致病力弱致病力弱致病力弱致病力弱耐药性强耐药性强耐药性强耐药性强社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）细菌细菌细菌细菌/病毒病毒病毒病毒/支原体支原体支原体支原体致病力强致病力强致病力强致病力强通常不耐药通常不耐药通常不耐药通常不耐药3232治疗应用的基本原则2.病原学感染存在感染存在是社区？

还是院内？

是社区？

感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔3333治疗应用的基本原则2.病原学v呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染：

病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：

肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：

铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌3434治疗应用的基本原则2.病原学v皮肤软组织感染皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:

金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:

化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:

产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:

G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：

需氧菌和厌氧菌的混合感染（结肠/胆道/阴道等）3535治疗应用的基本原则2.病原学v泌尿道感染泌尿道感染社区（非复杂性）：

大肠杆菌大肠杆菌（90%）院内（复杂性）：

变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：

金葡菌、大肠杆菌3636治疗应用的基本原则2.病原学v中枢神经系统感染中枢神经系统感染年年龄龄致病菌致病菌首首选选方案方案备选备选方案方案15050岁岁肺炎球菌、肺炎球菌、脑脑膜炎球菌、膜炎球菌、产单产单核李斯特菌、革核李斯特菌、革兰兰阴性杆菌阴性杆菌万古霉素万古霉素+三代三代头孢头孢菌素菌素+氨氨苄苄西林西林万古霉素万古霉素+氨氨苄苄西林西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/+TMPco/美美罗罗培南培南3737治疗应用的基本原则2.病原学v循环系统（心内膜炎、败血症）循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：

草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：

肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：

金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：

A族链球菌败血症：

血培养结果金标准血培养结果金标准3838治疗应用的基本原则2.病原学v腹腔感染腹腔感染腹腔感染腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌需氧菌需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌链球菌链球菌链球菌65%65%25%25%20%20%15%15%15%15%10%10%脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌拟杆菌拟杆菌拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌梭杆菌梭杆菌梭杆菌梭杆菌80%80%30%30%65%65%25%25%1