急性心肌梗死识别和处理PPT推荐.pptx

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累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。

病病理理

（2）右冠状动脉闭塞：

引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。

病病理理（3）左回旋支闭塞：

引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。

病病理理（4）左冠脉主干闭塞：

引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。

病病理理2.2.心肌病变：

冠状动脉闭塞后心肌病变：

冠状动脉闭塞后20203030分钟被其供血的心肌即分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。

有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。

由心内膜向心外膜及周边扩展由心内膜向心外膜及周边扩展坏死面积和时间的关系坏死面积和时间的关系病病理理外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块诊断与危险性评估诊断与危险性评估目目标标急诊科对疑诊的患者应争取在10MIN内完成临床检查,描记18导联心电图（常规12导联加V7V9、V3RV5R）*对有适应证的患者在就诊后30MIN内开始溶栓治疗或90MIN内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。

疼痛性质和时间：

常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。

但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。

临床表现临床表现临床表现临床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关1.先兆：

5081.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；

心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显2.2.症状症状

（1）胸痛：

最主要症状。

部位：

常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。

临床表现临床表现放射痛放射痛：

部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。

临床表现临床表现疼痛性质和时间：

临床表现临床表现

（2）全身症状：

发热、心动过速、乏力、头昏（3）胃肠道症状:

恶心、呕吐、上腹胀（4）心律失常:

最多见，尤其室性早搏；

房室传导阻（5）低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。

休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致（6）心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。

32%48%。

严重者可发生肺水肿临床表现临床表现3.3.体征体征

（1）心脏体征：

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；

第一心音减弱；

可出现第四心音奔马律；

心包摩擦音；

收缩期杂音

（2）血压：

休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致（3）也可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

临床表现临床表现实验室检查实验室检查心电图血清心肌酶和肌钙蛋白核素心肌显像心电图表现心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2MV或0.3MV其他导联（AVR除外）ST段抬高0.1MVST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2MV其他导联（AVR除外）ST段抬高0.1MV需要在相邻的两个导联出现。

心电图表现心电图表现ST段抬高急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图心电图表现心电图表现n病理性病理性Q波传统标准波传统标准n时限时限40msn振幅振幅同导联的同导联的1/4R波波n病理性病理性Q波新标准波新标准n时限时限30msn振幅振幅1mm病理性病理性Q波波T波倒置波倒置1.心电图：

特征性改变

（1）病理性Q波

（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性QQ波波下壁下壁aVFaVF侧壁侧壁aVLVaVLV66前壁前壁VV2244前间壁前间壁VV1-31-3广泛前壁广泛前壁VV1155正后壁正后壁VV7-97-9右室右室VV4R4R-V-V5R5R前间壁心梗前间壁心梗前壁心梗前壁心梗广泛前壁、高侧壁心梗广泛前壁、高侧壁心梗下壁心梗下壁心梗下壁、右室心梗下壁、右室心梗后壁心梗后壁心梗前壁前壁非非QQ波波心梗心梗2.2.血清心肌酶和肌钙蛋白血清心肌酶和肌钙蛋白诊断要点根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果心电图不确定，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；

NSTEMI不主张药物溶栓心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI（TnT）不升高不升高STEMITnI（TnT）升高升高TnI（TnT）升高升高诊断标准诊断标准1.Q波AMI：

符合以下两项可确诊。

典型的持续性心绞痛典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性2.非Q波AMI：

符合以下2项。

持续性心绞痛超过30分钟。

相临部位导联ST段明显压低或ST段明显抬高，T波倒置超过24小时，并有逐步恢复的演变过程。

血清心肌酶超过2倍正常值或肌钙蛋白阳性。

诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断：

-心绞痛心绞痛-急性心包炎急性心包炎-急性肺栓塞急性肺栓塞-主动脉夹层主动脉夹层-急腹症急腹症

（1）疼痛持续多为）疼痛持续多为3至至5分钟，小于分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。

硝酸甘油可缓解。

（2）心电图）心电图ST-T呈一过性缺血表现呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。

）血清心肌酶活性基本正常。

（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重嗽、深呼吸和变动体位时加重

（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音摩擦音（3）心电图除）心电图除avR外，广泛导联外，广泛导联ST段呈弓段呈弓背向下的背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波低波低电压、无病理性电压、无病理性Q波波（4）心脏）心脏B超可发现心包积液超可发现心包积液

（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。

向背部、腰部及上腹部放射。

（2）四肢脉搏强度明显不一致。

）四肢脉搏强度明显不一致。

（3）X线、超声波及线、超声波及MRI检查可见主检查可见主动脉夹层征象。

动脉夹层征象。

心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1、部位、部位胸骨上、中段后胸骨上、中段后可稍低或上腹部可稍低或上腹部2、性质、性质压榨样或窒息性压榨样或窒息性更剧烈更剧烈3、诱因、诱因劳力、情绪激动劳力、情绪激动不常有不常有4、时限、时限短、短、15分内分内长、数小时或长、数小时或1-2天天5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6、NTG疗效疗效显著显著无效无效乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。

22）禁忌证）禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。

活动性内出血和出血倾向。

怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。

长时间或创伤性心肺复苏。

近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。

孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120MMHG糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。

33）常用药物及用法）常用药物及用法1.1.尿尿激激酶酶：

静静脉脉给给药药，100100150150万万UU，30MIN30MIN1H1H滴注完；

滴注完；

2.2.重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（RTPARTPA）：

静静脉脉给给药药，先先推推注注10MG10MG，继继而而50MG50MG1H1H滴滴完完，再再40MG2H40MG2H滴完滴完冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标胸痛胸痛2H2H内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失2H2H内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14H14H以内以内2H2H内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）首选有创性治疗首选有创性治疗有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟STEMI所致高危因素心原性休克KILLP分级3级纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加就诊晚,出现症状时间超过3小时STEMI的诊断可疑PTCA静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓出血史过敏介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较抗血小板治疗抗血小板治疗11）阿司匹林：

怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300