实习生怎样写病历PPT格式课件下载.ppt

实习生怎样写病历PPT格式课件下载.ppt

《实习生怎样写病历PPT格式课件下载.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实习生怎样写病历PPT格式课件下载.ppt（59页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

l7术前讨论记录。

术前讨论记录。

出院后病历文书排序出院后病历文书排序l8术前小结记录。

术前小结记录。

l9麻醉记录。

麻醉记录。

l10手术记录或分娩记录。

手术记录或分娩记录。

l11手术护理记录。

手术护理记录。

l12一般患者护理记录（按页码顺序顺排）。

一般患者护理记录（按页码顺序顺排）。

l13危重患者护理记录（按页码顺序顺排）。

危重患者护理记录（按页码顺序顺排）。

l14会诊记录单。

会诊记录单。

出院后病历文书排序出院后病历文书排序l15各项检查报告单：

各项检查报告单：

X线、病理、血管造影、线、病理、血管造影、CT、MRI、超声波、心电图报告（分门别、超声波、心电图报告（分门别类，按日期顺序顺排）。

类，按日期顺序顺排）。

l16化验报告单（按日期先后排列、自上而下、化验报告单（按日期先后排列、自上而下、贴于专用粘贴单上、化验单标明化验项目、异常者贴于专用粘贴单上、化验单标明化验项目、异常者用红笔标记、以便查找）。

用红笔标记、以便查找）。

l17长期医嘱（按页码顺序排）。

长期医嘱（按页码顺序排）。

l18临时医嘱（按页码顺序排）。

临时医嘱（按页码顺序排）。

l19体温单。

体温单。

l20各种知情报告医疗文书。

各种知情报告医疗文书。

l21门诊病历（死亡者）。

门诊病历（死亡者）。

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l不真实不真实l1在整个病程记录中的肠鸣音记录（在整个病程记录中的肠鸣音记录（46次）；

次）；

l2每次病程记录都记录：

每次病程记录都记录：

“移动性浊音阴性移动性浊音阴性”；

l3内科系统疾病诊断好几个，除主要诊断外，其余内科系统疾病诊断好几个，除主要诊断外，其余诊断在病程记录中，在辅助检查报告中，只字未诊断在病程记录中，在辅助检查报告中，只字未提，也未见到佐证报告（例如：

提，也未见到佐证报告（例如：

“高脂血症高脂血症”）；

）；

外科手术病例，其入院诊断与手术记录，麻醉记外科手术病例，其入院诊断与手术记录，麻醉记录单的诊断完全不一致，存在录单的诊断完全不一致，存在23个诊断名称，个诊断名称，而手术名称（术式）相差甚远，一个而手术名称（术式）相差甚远，一个“背部肿块背部肿块切除切除”却变成了腰椎的手术；

却变成了腰椎的手术；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l4主治医师查房、科主任查房记录，正主治医师查房、科主任查房记录，正副主任医师查房记录与经治医师的查副主任医师查房记录与经治医师的查房记录毫无差别；

房记录毫无差别；

l5儿童患者的既往史、个人史记录出现儿童患者的既往史、个人史记录出现“否认冠心病否认冠心病”“否认高血压否认高血压”；

l6在女性患者的病历中出现了在女性患者的病历中出现了“提睾反提睾反射射”“在男性患者的病历中出现了双侧在男性患者的病历中出现了双侧乳房发育及各项检查的详细记录乳房发育及各项检查的详细记录”；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l7每次的病情记录都记录每次的病情记录都记录“严密观察病情严密观察病情变化变化”“严密观察放化疗反应严密观察放化疗反应”，而实际，而实际上，并没有看到是如何严密的，观察了上，并没有看到是如何严密的，观察了哪些情况。

尤其是放化疗的血液学毒性哪些情况。

尤其是放化疗的血液学毒性，胃肠道反应，泌尿系反应，肺毒性，胃肠道反应，泌尿系反应，肺毒性，药物热，药物过敏，皮肤毒性反应，脱药物热，药物过敏，皮肤毒性反应，脱发，感染，心血管系统反应，神经系统发，感染，心血管系统反应，神经系统毒性等，很少有人记录，即使记录，也毒性等，很少有人记录，即使记录，也是数十字一带而过；

是数十字一带而过；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l8麻醉记录单上的生命体征记录没有变化，几麻醉记录单上的生命体征记录没有变化，几乎成一直线；

乎成一直线；

l9一个月住院期间，出现一个月住院期间，出现7次胸部摄片；

次胸部摄片；

l10临时医嘱中有长期医嘱内容；

有的检查治临时医嘱中有长期医嘱内容；

有的检查治疗项目竟明确标注疗项目竟明确标注“患者家属患者家属”（是患者（是患者家家属检查治疗吗？

还是其他什么？

）属检查治疗吗？

）l11不分疾病，病程记录中反复出现了不分疾病，病程记录中反复出现了6种生理种生理反射，反射，8种病理反射的检查记录。

种病理反射的检查记录。

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l不准确不准确l1“未及包块未及包块”（不同部位，应分别用（不同部位，应分别用“未触及未触及包块包块”“未扪及包块未扪及包块”）；

l2“全腹未及肿大包块全腹未及肿大包块”（“及及”“触及触及”，既然既然是包块，那就不正常，那就不存在是包块，那就不正常，那就不存在“肿大肿大”与与否，应改为否，应改为“全腹未触及包块全腹未触及包块“）；

l3“肝脾未及肿大肝脾未及肿大”“肝脾未触及肿大肝脾未触及肿大”“肝脾肝脾未未触及触及”（都是不准确的，应为（都是不准确的，应为“肝脾肋缘下肝脾肋缘下未未触及触及”）；

l4“肝脾触及不满意肝脾触及不满意”“肝脾触诊不满意肝脾触诊不满意”；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l5“全腹无压痛或反跳痛全腹无压痛或反跳痛”“全腹无压痛，无全腹无压痛，无反跳痛反跳痛”“全腹无压痛及反跳痛全腹无压痛及反跳痛”；

l6“心肺腹未及异常心肺腹未及异常”“心肺腹无触及异常心肺腹无触及异常”（心、（心、肺如何去触及，只能是触诊描述；

将心、肺肺如何去触及，只能是触诊描述；

将心、肺与腹部放在同一个层面肯定不妥；

与腹部放在同一个层面肯定不妥；

2种写法都种写法都不准确，应该分开脏器和部位记录，应有明不准确，应该分开脏器和部位记录，应有明确检查项目）；

确检查项目）；

l7“心肺检查无明显异常心肺检查无明显异常”（心肺检查什么？

（心肺检查什么？

“无明显异常无明显异常”中的中的“明显明显”用词错误）；

用词错误）；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l8“肝区肾区膀胱区无叩击痛肝区肾区膀胱区无叩击痛”（膀胱哪有叩（膀胱哪有叩击击痛，膀胱可以触诊可以叩诊，叩出膀胱充盈痛，膀胱可以触诊可以叩诊，叩出膀胱充盈程度）；

应写为程度）；

应写为“肝区和双肾区无叩击痛肝区和双肾区无叩击痛”；

l9“肋间隙无增宽或缩窄肋间隙无增宽或缩窄”（“肋间隙正常肋间隙正常”“肋肋间隙无增宽，无变窄间隙无增宽，无变窄”）；

l10“触觉语音语颤均等触觉语音语颤均等”“双肺语颤正常双肺语颤正常”“右右下肺语颤减弱下肺语颤减弱”“右下肺语颤增强右下肺语颤增强”；

l11“耳鼻无异常分泌物耳鼻无异常分泌物”“外耳道及鼻腔无外耳道及鼻腔无异异常分泌物常分泌物”；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l12“口唇苍白较前缓解口唇苍白较前缓解”“四肢甲床苍白较前四肢甲床苍白较前缓缓解解”“诉人软较前缓解诉人软较前缓解”（“苍白苍白”“人软人软”均不均不能用能用“缓解缓解”；

“症状症状”可以缓解；

可以缓解；

“体征体征”可以可以消失；

消失；

“四肢甲床四肢甲床”词汇组合错误；

词汇组合错误；

“口口唇唇颜色较前转红颜色较前转红”“口唇颜色较前红润口唇颜色较前红润”；

“人软人软”症状较见好转；

症状较见好转；

l13“与患者家属交待病情与患者家属交待病情”（“与与”“向向”，“向向患者家属交待病情患者家属交待病情”）；

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l14“十多天前十多天前”，“5天前天前”，“6月月”，“3个个多月前多月前”，“二十多年前二十多年前”，“前年农前年农历历3月月”，“2009年年8月月”，“本院本院2009年年6月月CT（号不详）（号不详）”以上日期时间记录以上日期时间记录均不准确；

均不准确；

l15就诊过程的地时间、地点及医疗单位就诊过程的地时间、地点及医疗单位名称记录不准确。

名称记录不准确。

不真实与不准确记录的示例不真实与不准确记录的示例l16“全身浅表淋巴结未触及肿大全身浅表淋巴结未触及肿大”“全全身浅表淋巴结无肿大身浅表淋巴结无肿大”；

l17放射治疗病人的个人史中，写放射治疗病人的个人史中，写“未接未接触过放射性物质触过放射性物质”；

l18化疗：

化疗：

“次次”，“程程”，“周期周期”分不分不清楚，清楚，随意书写。

究竟是随意书写。

究竟是“第第X次次”，“第第X程程”，“第第X个周期个周期”化疗，应准确表述。

化疗，应准确表述。

病历书写的基本原则病历书写的基本原则l1客观；

客观；

l2真实；

真实；

l3准确；

准确；

l4及时；

及时；

l5完整完整（10个字为核心原则）；

个字为核心原则）；

l6重点突出；

重点突出；

l7层次分明；

层次分明；

l8格式规范；

格式规范；

l9语句通顺；

语句通顺；

l10简炼；

简炼；

病历书写的基本原则病历书写的基本原则l11用词恰当；

用词恰当；

l12文字工整；

文字工整；

l13字迹清晰；

字迹清晰；

l14标点符号正确；

标点符号正确；

l15文字不超过格线；

文字不超过格线；

l16错字（句）的规范处理；

错字（句）的规范处理；

l17应用医学术语（通用的外文缩写，疾病诊断，应用医学术语（通用的外文缩写，疾病诊断，手术，各种治疗操作的名称书写均应符合手术，各种治疗操作的名称书写均应符合国国际疾病分类际疾病分类（ICD-10）的规范要求）；

）的规范要求）；

除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文外，一律使用中文；

疾药物名称可以使用外文外，一律使用中文；

疾病名称不得中外文混用（肺病名称不得中外文混用（肺Ca）；

不得滥造词汇：

如如“继观继观”“续观续观”等；

等；

病历书写的基本原则病历书写的基本原则l18所有病历均应有所有病历均应有“三大常规三大常规”医嘱，因故未查，医嘱，因故未查，在病程记录中说明原因（不能在检验单上写无标在病程记录中说明原因（不能在检验单上写无标本，未查），所有化验单均应贴在化验粘贴单上，本，未查），所有化验单均应贴在化验粘贴单上，右上角标明检查项目名称，正常结果用兰墨水笔右上角标明检查项