二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备PPT资料.ppt

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并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。

本细则中，本细则中，“县医院县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

和卫生人员的进修培训。

22、本细则中引用的疾病名称采用、本细则中引用的疾病名称采用ICDICD1010编码。

编码。

33、本细则中引用的手术名称采用、本细则中引用的手术名称采用ICDICD99编编码。

码。

二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍二、标准的项目分类二、标准的项目分类

（一）基本标准

（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）

（二）核心条款

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条款条款”，带有，带有*标志。

标志。

二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍二、标准的项目分类二、标准的项目分类（三）可选项目（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目。

能由医院自行决定即可开展的项目。

二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍三、评审表述式三、评审表述式二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍AAAA优秀优秀优秀优秀有持续改进、成效良好有持续改进、成效良好有持续改进、成效良好有持续改进、成效良好PDCAPDCAPDCAPDCABBBB良好良好良好良好有监管、有结果有监管、有结果有监管、有结果有监管、有结果PDCPDCPDCPDCCCCC合格合格合格合格有机制且能有效执行有机制且能有效执行有机制且能有效执行有机制且能有效执行PDPDPDPDDDDD不合格不合格不合格不合格仅有制度或规章、未执行仅有制度或规章、未执行仅有制度或规章、未执行仅有制度或规章、未执行PPPP

（一）评审采用

（一）评审采用AA、BB、CC、DD、EE五档表达方式五档表达方式

（二）评分说明的制定遵循

（二）评分说明的制定遵循PDCAPDCA循环原理，通过质量管理计循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

三、评审表述式三、评审表述式（三）判定原则是要求到（三）判定原则是要求到“BB良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“CC合格合格”档的要求；

要达到档的要求；

要达到“AA优秀优秀”档档者，必须先符合者，必须先符合“BB良好良好”档的要求。

档的要求。

二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍四、评审结果四、评审结果第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三项要求达标，方能通过评审，否则，为项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格不合格。

二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍项目项目类别类别基本标准基本标准核心条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容u医院现场评审方式医院现场评审方式一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。

量组合评价。

二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。

穿一起进行整体评价。

评审评审检查检查方式转变方式转变u医院现场评审方式医院现场评审方式三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。

与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。

四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理理PDCAPDCA原理，分为原理，分为“AA、BB、CC、DD”四档，保持了标准条四档，保持了标准条款之间的公平性。

款之间的公平性。

评审评审检查检查方式转变方式转变u个案追踪方法个案追踪方法一、用一、用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，从病人实的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。

质。

二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。

经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。

评审评审检查检查方式转变方式转变u个案追踪方法个案追踪方法三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。

控制。

四、评价医院对医院评审标准的遵从程度四、评价医院对医院评审标准的遵从程度即：

评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操即：

评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力。

作规程、临床路径等文件的执行力。

评审评审检查检查方式转变方式转变具体做法：

具体做法：

访谈一：

医院参与者包括该病人的治疗服务提供者访谈一：

医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。

其他支持病人治疗服务的员工等）。

访谈二：

病人及其家属或陪伴人员。

最后由评审员填评价表最后由评审员填评价表评审评审检查检查方式转变方式转变u系统追踪方法系统追踪方法以医疗质量和患者安全管理持续改进为例以医疗质量和患者安全管理持续改进为例一、领导访谈：

院长向评审组成员介绍医院医疗一、领导访谈：

院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择近近33年内某个典型案例）作年内某个典型案例）作2020分钟左右的陈述。

分钟左右的陈述。

评审评审检查检查方式转变方式转变u系统追踪方法系统追踪方法二、评审组检查人员提问（二、评审组检查人员提问（1010分钟左右）。

分钟左右）。

三、文档检查：

由医院事先准备的质量与安全管理三、文档检查：

由医院事先准备的质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。

同时制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。

同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约式（约4545分钟）。

分钟）。

评审评审检查检查方式转变方式转变u系统追踪方法系统追踪方法四、临床追踪检查：

包括医师访谈，护士访谈，其四、临床追踪检查：

包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。

他卫技人员访谈，管理人员访谈。

五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。

检查等。

六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。

七、临床追踪时间七、临床追踪时间4.54.5天。

天。

评审评审检查检查方式转变方式转变u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介