中风处理的新概念优质PPT.ppt

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就诊的卒中病人调查：

28min/第一个医生处理第一个医生处理123min/专科医生检查专科医生检查50151min/CT42115min/EKG324min/治疗治疗5中风是急症中风是急症对医护人员的宣传教育也很重要。

一项研究对医护人员的宣传教育也很重要。

一项研究发现，流动急救员的假阳性误诊率可高达发现，流动急救员的假阳性误诊率可高达50%，即使训练有素的急救员也有，即使训练有素的急救员也有25%的误的误诊率诊率在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前，不应过于积极或临时进行治疗疗前，不应过于积极或临时进行治疗专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗，能降低死亡率和远期病残率，获得的治疗，能降低死亡率和远期病残率，获得最佳的预后和较低的医疗费用最佳的预后和较低的医疗费用6急性中风治疗的急性中风治疗的6D原则原则Detection（发现发现）早期发现症状早期发现症状Delivery（输送入院输送入院）迅速将患者送到医院迅速将患者送到医院Door（住院住院）分类后收住普通病房、中风诊分类后收住普通病房、中风诊疗所或疗所或ICUData（数据数据）迅速迅速CT检查、体检和病史采集检查、体检和病史采集Decision（决断决断）应用药物还是其他治疗应用药物还是其他治疗Drug（药物药物）适时开始治疗适时开始治疗7中风的标准化治疗中风的标准化治疗生命体征的支持生命体征的支持详细的诊断详细的诊断经分类后收入普通病房、中风诊疗所或经分类后收入普通病房、中风诊疗所或ICU规定在何时邀请神经外科或内科会诊规定在何时邀请神经外科或内科会诊给合适患者进行急性期的特异性治疗给合适患者进行急性期的特异性治疗防止病情恶化和并发症的出现防止病情恶化和并发症的出现危险因素的纠正危险因素的纠正二级预防二级预防早期和晚期康复治疗早期和晚期康复治疗8中风的标准化治疗中风的标准化治疗对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提，规定应预先印好以保证落实提，规定应预先印好以保证落实应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每一个专业内容一个专业内容参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化，而对每个患者则可个体化准化，而对每个患者则可个体化诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意意。

规定能保证以何种顺序完成哪些工作规定能保证以何种顺序完成哪些工作，而不而不是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟9中风的标准化治疗中风的标准化治疗下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗局部溶栓治疗局部溶栓治疗有占位效应的脑水肿治疗有占位效应的脑水肿治疗高血压的治疗高血压的治疗气管插管气管插管人工呼吸人工呼吸颅内压监测颅内压监测颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗减压手术减压手术10溶栓治疗溶栓治疗动脉溶栓动脉溶栓时间窗：

发病后时间窗：

发病后36小时以内小时以内设备条件：

设备条件：

DSA再通率再通率75%复发率复发率1020%11动脉溶栓动脉溶栓Wechsler等等（1998年年）报告报告Pittsburgh大学医学中心大学医学中心1990年至年至1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗年采用尿激酶动脉溶栓治疗57例例AIS，出院后出院后失访失访8例。

对例。

对49例跟踪随访。

例跟踪随访。

19例例（39%）死亡，死亡，18例死于例死于2个月内，个月内，1例死于病后例死于病后2年。

年。

30例成活随访例成活随访17年年（平均平均34个月个月）22例例（45%）正常或极轻残废正常或极轻残废（Barthel指数指数90100）4例例（8%）中度残废中度残废（Barthel指数指数5090）4例例（8%）重度残废重度残废（Barthel指数指数15秒秒b先前先前48小时内用过肝素且部分凝血活酶时小时内用过肝素且部分凝血活酶时间延长间延长c血小板计数血小板计数185/110mmHgg神经系统体征迅速改善神经系统体征迅速改善19h、孤立性轻度神经功能缺损，如单纯共济失调，孤立性轻度神经功能缺损，如单纯共济失调，单纯感觉缺损，单纯构音障碍或轻度肌力减退单纯感觉缺损，单纯构音障碍或轻度肌力减退i先前发生过颅内出血先前发生过颅内出血j血糖血糖4000mg/Lk脑卒中起病时伴有癫痫发作脑卒中起病时伴有癫痫发作l最近最近21天有胃肠或泌尿系出血天有胃肠或泌尿系出血m新近发生过心肌梗塞新近发生过心肌梗塞20溶栓治疗的合适病例选择溶栓治疗的合适病例选择德国科隆大学医学院德国科隆大学医学院（1998）为开展溶栓治疗而在为开展溶栓治疗而在当地建立的急诊转院系统，连续转院当地建立的急诊转院系统，连续转院216例例AIS，仅仅60例例（28%）符合静脉溶栓条件符合静脉溶栓条件美国休斯敦大学医学院美国休斯敦大学医学院（1996）住院住院AIS符合静脉符合静脉溶栓治疗者仅溶栓治疗者仅6%社区医院住院社区医院住院AIS符合静脉溶栓治疗者只有符合静脉溶栓治疗者只有1.1%ECASS（1995）615例例AIS，事后分析发现事后分析发现109例不例不该入选该入选21溶栓治疗的合适病例选择溶栓治疗的合适病例选择Bamford（1991,Lancet）提出的急性脑梗塞的分型提出的急性脑梗塞的分型全前循环梗塞（全前循环梗塞（TACI）17%部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）34%后循环梗塞（后循环梗塞（POCI）24%腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）25%22溶栓治疗的合适病例选择溶栓治疗的合适病例选择Berroushot（1998）对对101例例MCA区区AIS患者在发病患者在发病6h内进行内进行99mTc-ECD-SPECT检查，检查，7天后随访临天后随访临床和床和CT74例可见局灶放射活性缺损，例可见局灶放射活性缺损，ROI的放射性活性的放射性活性健侧半球的健侧半球的70%，患者，患者7天后均有神经功能缺损天后均有神经功能缺损和和CT梗塞灶梗塞灶27例未见局灶放射性缺损，例未见局灶放射性缺损，ROI的放射性活性的放射性活性健侧半球的健侧半球的70%，7天后已无症状（天后已无症状（TIA/RIND）8例例SPECT可见完全放射性缺损，结果都死亡可见完全放射性缺损，结果都死亡23国内尿激酶溶栓的入选标准国内尿激酶溶栓的入选标准发病后发病后66小时内，且小时内，且CTCT已除外颅内出血及明显已除外颅内出血及明显低密度改变低密度改变若若CTCT正常正常（与神经功能缺损不对应的腔梗不受与神经功能缺损不对应的腔梗不受影响影响），卒中为进展性或肢体瘫痪不全，溶栓，卒中为进展性或肢体瘫痪不全，溶栓治疗可延长至发病治疗可延长至发病1212小时小时无明显的意识障碍无明显的意识障碍有严重的肢体偏瘫有严重的肢体偏瘫（肌力肌力0033级级）年龄年龄8080岁岁患者或家属签字同意患者或家属签字同意24国内尿激酶溶栓的国内尿激酶溶栓的淘汰标准淘汰标准溶栓治疗前临床症状已出现明显改善溶栓治疗前临床症状已出现明显改善有脑出血或有脑出血或SAHSAH史史近近66个月内有脑梗塞史个月内有脑梗塞史各种出血性疾病或已知出血倾向各种出血性疾病或已知出血倾向未控制的高血压未控制的高血压25国内尿激酶溶栓治疗国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法剂量及方法UK100UK100200200万万U30U30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注若若UKUK治疗后肌力恢复治疗后肌力恢复22级或级或22级以上，则减级以上，则减慢滴速，此后追加剂量慢滴速，此后追加剂量2525万万UU；

若给药若给药4545分分钟内无明显改善，以后钟内无明显改善，以后10103030分钟追加分钟追加UK25UK255050万万UU溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右662424小时开始口服阿司匹林小时开始口服阿司匹林26溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件。

在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件。

但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织是否已坏死是否已坏死1977年年Astrup根据脑局灶性根据脑局灶性（MCAO）缺血模型缺血坏死周缺血模型缺血坏死周边区局部脑血流边区局部脑血流（rCBF）降低至降低至15ml/100g/min，脑电活脑电活动消失而细胞外动消失而细胞外K活性无多大变化，而其中心坏死区活性无多大变化，而其中心坏死区rCBF降低至降低至6ml/100g/min时时K突然增高，神经元大量突然增高，神经元大量坏死坏死中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程。

中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程。

梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长？

小时，脑保梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长？

小时，脑保护护27影响溶栓治疗时间窗的因素影响溶栓治疗时间窗的因素种属：

小鼠种属：

小鼠6h临床病情：

重临床病情：

重短，轻短，轻长长脑梗塞类型：

栓塞脑梗塞类型：

栓塞短，血栓短，血栓长长侧枝循环侧枝循环体温和脑组织的代谢率体温和脑组织的代谢率神经保护剂神经保护剂脑细胞内外环境脑细胞内外环境如水电、酸硷平衡如水电、酸硷平衡局部脑血压的调节功能局部脑血压的调节功能28溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓治疗距发病时间超过溶栓治疗距发病时间超过612小时小时溶栓治疗前溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞已经显示大片脑梗塞未控制的高血压（未控制的高血压（BP180200/100mmHg）溶栓药剂量过大溶栓药剂量过大临床病情太重，临床病情太重，NIH卒中评分卒中评分37分分（范围范围043分分,正常正常0分分）29抗血小板药和抗凝药抗血小板药和抗凝药阿司匹林能有效预防再次卒中阿司匹林能有效预防再次卒中