医疗质量安全核心制度Word文件下载.docx

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听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二.责任主治医师每日查房一次。

对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；

听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；

检查医嘱执行情况；

决定一般手术和必要的检查及治疗；

决定院内会诊；

有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；

决定病人出院和转科。

三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。

巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；

主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；

检查当日医嘱执行情况；

开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；

随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；

了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

四.科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。

科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；

责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

分级护理制度

一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标识。

二、特别护理

1.病情依据：

（1）病情危重、随时需要抢救和监护的患者;

（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;

（3）各种严重外伤、大面积烧伤。

2.护理要求：

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；

（2）制定护理计划，设特别护理记录单。

根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；

（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。

三、一级护理

（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；

（3）瘫痪、惊厥、子痫。

早产婴、癌症治疗期。

（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要；

（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；

（3）严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；

（4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；

（5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

四、二级护理

（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

（3）一般手术后或轻型先兆癫痫等。

（1）卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；

（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次；

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；

（4）给予生活上必要的照顾。

如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；

（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；

（3）可以下床活动，生活可以自理。

（1）可以下床活动，生活可以自理；

（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；

（3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；

（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑难病例讨论制度

凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

会诊制度

一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

三.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

四.急诊会诊：

一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。

病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。

五.院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

六.院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

危重患者抢救制度

一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。

必要时院领导参加指挥。

所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

三.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

五.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。

抢救结果及时通知医务科。

手术前讨论制度

一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

死亡病例讨论制度：

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。

讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。

讨论情况记入病历。

查对制度

一.医嘱查对制度：

（1）转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。

转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。

护士长每周参加总查对2次。

（2）临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。

并记录执行时间，执行者签名。

（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。

并督促医生及时补开。

二.服药、注射、输液查对制度：

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查：

操作前、操作中、操作后查；

七对：

对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（4）易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

三.输血查对制度：

（1）查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

（3）病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

（4）输血前需经两人核对无误方可执行。

（5）输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。

四.手术病人查对制度：

（1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。

（2）查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

病案管理工作制度

一、目的：

本规定促进病案管理正规化、电脑化。

二、适用范围：

病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

三、职责：

1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。

提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

四、工作程序

1.日常管理

（1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。

按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑；

严格执行病案院内交接班制度。

（2）住院病案不外借。

使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（4）严守病案资料保密制度。

住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；

按病案编码原则编号上架。

重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

（6）每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。

及时为科室提供病案检索服务；

（7）外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

（8）每年做一次疾病排序；

每月做一次床位、效益、疗效分析。

每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。

2.病案供应

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（2）提供科研分析用的病案，应在病案室