医院创建三级甲等医院实施方案范本文档格式.docx

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副组长：

成员：

（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部主任：

1副主任：

三、实施步骤

（一）准备阶段（___年___月至___年___月）1.___月至___月份工作安排：

熟悉标准，医院将《三级综合医院评审标准实施细则》印发至各个科室，通过开展科室周会、“医疗质量安全日”学习等活动，全院职工集中学习并讨论该实施细则。

2.___月份工作安排：

①___月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导；

②___月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及具体工作任务，学习评审办法。

本次三甲评审在评审模式上，采取“围评审期管理模式”；

在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求；

在评审方法上，引入pdca管理法则、追踪方法学等评价工具和方法，注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、___以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公平和公正，建立健全医院管理的长效机制；

在评价方法上采取多渠道、多维度采集信息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价等评价方法；

③根据___年___部修订印发的《医院工作制度与人员岗位职责》，责任科室___月底前修订完我院的《医院工作制度与人员岗位职责》；

④___月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊疗，其中必须落实急性心肌梗死等___个重点疾病诊疗规范；

⑤___月下旬，责任科室采用drgs方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及___种疾病、___种手术等方面监控诊疗质量。

23.___月份工作安排：

①___月上旬，医院对照《诊疗技术基本职能》，核查临床、医技学科建设情况，其次对照《医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范icd

10、icd9编码，科学使用drgs器；

②___月中旬，责任科室运用pdca理论和方法，对照《医院评审标准实施细则》逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交至三甲评审办公室。

4.___月至___月份工作安排：

医院___专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决相关问题。

5.___月份工作安排：

全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。

6.___月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实。

（二）自评上报阶段（___年___月至___年___月）

1.___月至___月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。

凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材料于___年___月___日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决定。

2.___月份全院做好现场评审前的一切准备工作。

（三）现场评审阶段（___年___月开始）。

四、工作要求

1.统一思想，提高认识。

各科室要提高对三级甲等医院评审工作重要性、紧迫性的认识，___全科人员学习和熟悉评审内容，采取切实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分，使医院“三甲”评审总分位列全省前列。

32.加强管理，落实责任。

三甲办公室每月___召开工作例会，汇报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工作。

各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院领导要经常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出整改意见。

对工作不力，态度消极或怠慢人员，一律从严查处，情节严重者，将给予降职、降级处理。

3.明确目标，严肃奖惩。

根据《三级综合医院评审标准实施细则》第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：

c级≥___%；

b级≥___%；

a级≥___%，其中___项核心条款：

b级≥___%、a级≥___%，严查、禁绝___项否决项目和重大过错项目。

在评审过程中出现任何个人因不履行岗位职责或其他主观原因造成不达标的，中层干部的给予就地免职处理；

在职职工的给予留院察看直至开除处理；

合同制职工的直接给予开除处理。

同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。

4.围绕主线，整体推进。

我院在积极迎接三甲评审的同时，积极开展以“病人为中心，以保证安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，确保创建省级优质医院成功。

并且结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物专项整治”、“优质护理示范工程”、“临床路径管理”、“万名医师支援农村卫生工程”等活动的开展，将医院工作整体向前推进。

2022年医院创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接___省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。

___年，___省将重新启动医院分级管理评审；

我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。

为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。

现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

以___理论和“___”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。

通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争___年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、___保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、___及协调工作。

3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组按照《___省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强___领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真___学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”

的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（___年___月至___年___月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、___全院干部、职工认真学习，逐条领会《___省二级综合医院评审标准》（试行）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《___省二级综合医院评审标准》（试行），按《___省二级综合医院评审标准》（试行）要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、___部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，___全体职工进一步学习《___省二级综合医院评审标准》（试行），及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

（二）___实施阶段（___年___月至___年___月）

1、职能部门要加强检查考核。

各职能科室按照《___省二级综合医院评审标准》（试行）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。

把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。

严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院___机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理___作用，实行综合目标长效管理。

充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；

医院及科室的质量管理___要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。

加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。

强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。

加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。

认真落实二甲医院财务管理和信