术中输液的目的及正常液量如何估计Word文档下载推荐.docx

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老年人体的体液减少，主要由于细胞内液的下降，而且出现细胞外液减低时，从细胞内液输往细胞外液的量往往不足，因此容易发生血压低下及组织脱水。

此外，肥胖人体的循环血量较相同年龄的正常体重人体为少。

手术对体液的影响

手术创伤，引起脑下垂体、肾上腺皮质及交感系统活性增加，释出多种激素或介质，致肾小管对水及钠的再吸收增加、尿量减少、血糖增高。

结果细胞外液量增加，并因手术创伤、组织水肿而使部分细胞外液囿禁于组织；

此外，麻醉及手术影响致内脏血管床扩张淤血及肠道内体液滞留，又使部分细胞外液淤留于这些部位。

无论是体液囿禁于组织，还是淤留在组织或腔体，都使这些体液不能参与血液循环发挥其功能。

所以，体液滞留所在的这些部位，统称为第三间隙。

第三间隙体液的达到平衡，一般较为缓

麻醉期间丢失液的补充

应补入的液体，有下列几部分：

（1）禁食禁水的补充手术头天晚上，开始禁食禁饮，直至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应从病人进手术室（或在进手术室前）至麻醉开始前的短时间内予以补入。

其丢失量的补充为：

①按0.7ml/kg计量

2上述计算量（ml）X禁食时间（小时），即为补充量。

3用5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水。

4在病人进入手术室后开始输入，在30—45分

钟内输完。

（2）囿禁于术野组织内的液体不同的手术部位，其囿禁于术野组织内的液体量亦不相同：

1上腹部：

10-15ml/kg.

2颜面、颈、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg计算。

3脑外手术，可不额外补给这些囿禁于组织的液体，需要较长时间（6-12h）

始达平衡，故所计算液量，应除以6-12h,算出

每小时的应补量；

但如为短时间或小手术，约

6h左右即达平衡；

长时间手术或手术巨大则按12h计算。

上述所补液体，用乳酸林格液或生理盐水都可以。

（3）不显性丢液及术野蒸发丢液其估计丢失量为：

1一般需补液量：

每小时3-4ml/kg

2若病人出汗或有发热，须适量加量补入。

3补液种类：

5％葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。

汗多的病人可输乳酸林格掖或生理盐水。

（4）失血量的体液补充视失血多少而定补液的种类及补入量。

①若失血量不足全身血量的10％，单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充。

补充量视失血量而定，失血量<

5%时，以等量液体补人，失血量<

10％而>

5％时，须补入3倍的失血量。

同时测血细胞比容，若其值不足25%〜30%,应适量补血。

②大量失血

（5）麻醉所致血管扩张时的补液全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动。

此时可适量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。

一般用乳酸令格液或生理盐水。

术中总的补液量从上可知，麻醉病人术中补液，应包括以下三大部分：

①病人进手术室后短时，即补禁食禁水期间的丢

②手术开始后，每小时应补人：

a.不显性丢水;

b术野蒸发量；

c.囿禁于手术创伤组织内的液体。

③视具体情况应补的液量：

a.小量失血，以液代血。

较多量的失血，须补液及适量补血。

b.麻醉引起的血管扩张，应适量补液以保持正常至低循环量。

容量治疗原则：

首要目标：

维持循环容量正常

第二目标：

维持氧转运量正常

第三目标：

维持凝血状态正常和内环境稳定

1、维持循环血容量：

胶体液

2、维持功能性细胞外液：

晶体液

3、维持正常氧供：

RBC

4、维持凝血状态稳定：

FFP、PLT、冷沉淀等术中补液：

421原则：

每小时生理需要量：

第一

个10kg:

4ml/kg；

第二个10kg:

2ml/kg;

其余

1ml/kg。

禁食量=每小时生理需要量x禁食时间

1h：

禁食/2＋生理＋术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）＋失血

2h:

禁食/4+生理+术中液体损失量（第三间

隙、、创面蒸发等）＋失血

3h:

禁食/4+生理+术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）+失血

4h:

生理+术中液体损失量（第三间隙、、创面蒸发等）+失血

伤输血指南:

我国卫生部2000年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定:

Hb>

100g/L，可以不输；

Hb<

70g/L，应考虑输血；

而在70〜100g之间，则要根据病人贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

手术结束时红细胞应达到的最佳水平是90〜100g/L或HCT

28〜30%小儿输血：

1出血量<

血容量10%:

不输

出血量>

血容量14%：

输血

出血量=血容量10%〜14%，根据患儿情况输血输液

2MABL=估计血容量X（Het—30）/Het

出血量<

1/3MABL:

MABL:

输血

出血量=1/3MABL~MABL根据患儿情况输血输液

男性成人：

体液总量：

60%x体重

细胞内液：

40％体重（2/3体液）

细胞外液：

20％体重（1/3体液）

组织液15%X体重（15/60=1/4体液）

血浆5%X体重（5/60=1/12体液）

正常成人：

血容量~体重的7%〜8%;

或70〜

80mL/kg

其中血浆为40〜50mL/kg（《生理学》第四版54）

小儿血容量：

早产儿：

95mL/kg

足月儿：

85mL/kg

<

2岁：

75mL/kg

>

3岁：

70mL/kg（《临床麻醉学》307）

止血包括3方面：

1血管

2血小板

3凝血

（一）血管（略）

（二）血小板：

一般认为，血小板w50X10A9/L时，术中、术后不可避免地发生创面渗血。

因此，血小板w50X10A9/L视为手术禁忌。

我国卫生部的指南标准为：

①血小板计数>

100X10A9/L时，可以不输；

②PLTV50X10A9/L时应考虑输；

③PLT介于50〜100X10A9/L应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；

④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

三）凝血：

凝血分为内源性和外源性两条途径，但两条途径并非完全独立，而是互相联系的。

凝血需要两条途径同时进行，而两条途径在整个凝血过程中所起怎样不同，一般认为，外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键怎样，组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物，而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段非常重要。

可以监测APTT（内源性）PT（外源性）。

⑴新鲜冰冻血浆FFP

当PLT分离后，余下的少血小板血浆应立即冰冻，以防止对温度敏感和不稳定的V、忸因子被灭活。

FFP含有血浆中全部的凝血因子，且活性接近正常。

输FFP和输RBC一样有传染疾病可能。

使用FFP的适应症仅局限于各种凝血因子缺乏的出血病人。

（大量输血仍有活动性出血者，或认为与凝血因子缺乏有关时输FFP可能有效，但通常此种情况应想到PLT减少症是出血最常见的原因）国内外专家一致认为应严格FFP的使用指征，

具体如下：

①纠正凝血因子缺乏，且无此种凝血因子的浓缩液；

②对抗新双香豆素使用过量导致凝血因子u、^、/、x等水平降低，伴有活动性出血或亟需进行手术者；

③部分凝血酶

原时间APTT及凝血酶原时间PT＞正常值1.5倍，且有渗血症状。

④大量输血后出血倾向；

⑤FFP禁用于纠正低血容量和低蛋白血症者。

输血浆的剂量取决于适应证及病人的临床状况。

输入10〜15mL/kg的FFP通常可使凝血因子增加至正常的30%。

只要维持各凝血因子在正常值的30％以上，就不会因缺乏凝血因子而致大出血。

必须使用FFP时，须达到10〜15mL/kg才能有效，禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合⑵冷沉淀

是FFP在1〜5°

C下不融解的白色沉淀物，冷沉淀加热到37°

时呈溶解状态。

以400mL全血分离的200mL血浆制备的1袋冷沉淀为2U,其容量为20~30mL。

1单位血浆分离出的冷沉淀虽然很少，但却含有大部分的忸、纤维蛋白原、VWF。

主要用于哑、纤维蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。

应在6h内输完，并注意血栓栓塞的危险。

通常10单位冷沉淀可以增加1g/L的纤维蛋白原。

ASA推荐在以下情况可使用低温沉淀物：

①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围术期和围生期；

②

VWF病的出血病人；

③大量输血后纤维蛋白原浓度＜0.8〜1g/L的微血管出血病人。

⑶忸因子浓缩物

原料来自大批献血者的混合血浆，易被污染。

（而冷沉淀取自为数很少的献血者，传染疾病的危险性较小）

⑷凝血酶原复合物

是一种混合血浆制成的冻干制剂，主要含区因子，还含U、％、X。

这些因子均在肝内形成，并依赖维生素K，故称"

维生素K因子"

。

主要用于区因子缺乏的病人，对先天性叫或X缺乏的病人也有疗效。

⑸纤维蛋白原制剂

纤维蛋白原的有效止血水平为>

0.5g/L，但如进行大手术或有严重创伤时，则希望它的水平保持在1.0g/L以上。

因为纤维蛋白原存活期较长，纤维蛋白原制剂、冷沉淀或血浆均可用来达到和维持必要的止血水平。