口腔助理医师病史采集Word文档格式.docx

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口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。

全身情况

有无冠心病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期或更年期等。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断

慢性牙髓炎急性牙髓炎龋病急性智齿冠周炎牙本质过敏牙隐裂

慢性根尖周炎急性根尖周炎牙周脓肿急性龈乳头炎

二、临床思辨

1.疼痛的性质和程度

询问患者的牙痛是尖锐痛、剧烈痛和跳痛，还是钝痛、隐痛或胀痛？

尖锐而剧烈的疼痛一般考虑为急性炎症。

如——急性牙髓炎、急性根尖炎等；

跳痛或搏动性疼痛应考虑为急性化脓性炎症。

难以忍受的针刺、刀割、撕裂或电击样痛则是三叉神经痛特有症状；

钝痛、隐痛或胀痛时，则多考虑为慢性炎症。

2.疼痛发生的时间和持续时间

疼痛发生的时间是询问患者的牙痛发生在白天还是夜间，早起、午后还是睡前，吃饭时还是饭后，静止时还是活动时等。

夜间发生牙痛或夜间牙痛加重是牙髓炎疼痛的特点，进食痛或定时的牙痛多考虑为慢性牙髓炎。

疼痛发生的持续时间是询问患者的牙痛是持续性疼痛还是间断性疼痛，每次疼痛和间隔的时间等。

如果是间断性疼痛，间隔的时间长，疼痛的时间短，多考虑为急性牙髓炎的早期，而间隔时间短，疼痛时间长，甚至是持续性疼痛多考虑为疾病的晚期或牙髓炎已发展为急性根尖周炎。

3.疼痛部位的确定及放散的范围

疼痛部位的确定是询问患者的牙痛是局限性疼痛、放散性或牵扯性疼痛。

局限性疼痛指疼痛仅局限于患牙，患者能明确指出疼痛的部位。

牵涉性疼痛指患牙产生的疼痛可向一定区域放散，患者难以指出痛牙所在，仅能指出疼痛的区域，如左侧或右侧。

如果牙痛不能定位，且有某些部位的放散性疼痛则应考虑有牙髓炎存在；

患者能明确指出疼痛的牙位多考虑为根尖周和牙周组织的炎症疾病。

4.疼痛的激惹因素

疼痛的激惹因素是询问患者的牙痛有无激惹因素、何种激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失和持续是考虑一下最有可能的几种常见疾病范围的重要依据：

患牙疼痛为自发痛或激发痛。

自发痛是指患牙无任何激惹因素而发生的疼痛，常在咀嚼器官处于静止状态下发生。

激发痛是指患牙在受到某种刺激时才发生疼痛，患者常能说出疼痛的明显诱因。

自发痛是牙髓炎症特有的症状。

遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑中龋；

自述遇冷热刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑深龋；

遇机械和冷刺激牙酸软痛，刺激除去后痛立即消失考虑牙本质过敏症；

冷刺激牙痛，刺激除去后痛持续短暂，多考虑可复性牙髓炎；

冷热刺激引起剧烈牙痛，刺激除去后痛持续较长时间，且引起其他相应部位痛应诊断为急性牙髓炎；

冷热刺激牙痛，刺激除去后痛持续，多考虑有慢性牙髓炎；

热刺激牙痛重，而冷刺激牙痛减轻是化脓性牙髓炎特有的症状。

轻微刺激某特定部位，如“扳机点”引起剧烈疼痛则是三叉神经痛特有的症状。

5.患者疼痛史与治疗的关系

患者疼痛史与治疗的关系式询问患者的患牙或疼痛部位是否接受过治疗，哪些治疗，治疗对疼痛的影响，疼痛发生在治疗前或治疗后等。

如牙髓治疗期间或根管充填后近期发生的牙痛，多为与治疗有关的反应性根尖周炎；

拔牙后2—3天主诉的疼痛或疼痛加重则多应考虑有发生干槽症的可能性。

问清这些情况不仅有助于对疾病作出进一步的判断，而且可以指导制定合理的治疗计划。

二、牙松动

一、询问病史要点

（一）现病史

1.何时出现的牙松动，牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动。

2.是否伴有牙移位。

1.其他部位有无牙松动的情况

3.牙龈肿胀情况，肿胀的部位和范围，有无流脓。

4.牙龈出血情况，出血的部位。

5.是否伴有牙痛或根尖部肿胀，牙痛的时间，牙齿有无伸长感。

3.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常

4.有无进食时疼痛或疼痛加重

5.有无食物嵌塞及口腔异味史

7.有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。

8.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。

9.患者的年龄，是否为儿童替牙期。

（二）既往史

有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。

有无牙因松动而脱落史。

药物过敏史及是否曾有过牙龈出血、肿痛等病史。

（三）全身情况

有无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病。

是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药，是否做过头颈部放疗。

有无发热、寒战等

（四）家族史

父母有无牙早失现象。

松动的病程，是否有诱发因素、伴随症状如何，是否与进食有关，患者是否患有与牙周病相关的全身疾病；

自发病以来是否治疗，行哪种治疗及疗效如何。

牙周炎（慢性牙周炎侵袭性牙周炎）、急性根尖周脓肿、牙周脓肿、咬合创伤、糖尿病、牙外伤、

颌骨肿瘤

根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。

1.牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动，何时出现的牙松动。

多个牙松动提示导致牙松动的疾病为侵犯范围较大的疾病，其中牙周炎常多侵犯全口多处部位，牙松动可不局限于单处部位；

颌骨骨髓炎、颌骨囊肿或肿瘤也可能导致多个牙松动，但多为相邻部位的牙；

而急性或慢性根尖周炎常为单个牙受累。

通过了解牙松动出现时间的长短，可了解到导致牙松动的疾病史慢性疾病还是急性疾病。

牙外伤、急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、颌骨骨髓炎都是急性疾病，牙周炎、颌骨囊肿和颌骨肿瘤多为慢性疾病，但有时牙周炎也会表现为急性牙周脓肿，应根据其他表现来鉴别。

慢性根尖周炎急性发作也表现为急性疾病，但同时也急性发作之前也会有慢性表现。

2.是否伴有牙齿移位。

牙周炎尤其是侵袭性牙周炎患者在牙松动的同时，也常表现出牙齿移位。

牙外伤受到撞击时也会伴有牙的移位。

3.牙床肿胀情况

了解是否伴有牙床肿胀，如有肿胀，则要了解肿胀出现的时间、肿胀的部位和范围。

牙床肿胀反映牙龈是否存在炎症，肿胀出现的时间可反映是急性炎症还是慢性炎症，肿胀的部位和范围反映出炎症是局限性还是广泛性。

急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、牙周炎时的牙周脓肿多为急性的、局限性的肿胀，而急性骨膜炎则表型为急性的、广泛性的蜂窝织炎。

慢性牙周炎和侵袭性牙周炎也会表现为牙龈肿胀，但为慢性的广泛性的局限于牙龈的轻度肿胀。

4.牙龈出血情况

牙龈出血可反映牙龈外伤和牙龈炎症，并要了解引起牙龈出血的诱因是什么，牙龈出血症状出现的时间。

外伤可以引起牙龈出血，会伴有外伤史，为急性症状；

牙周炎也会伴有牙龈出血，但为牙龈炎症引起，表现为慢性症状，为刷牙、吃东西等因素刺激后出血，并注意了解牙龈出血的部位，有助于了解病变部位。

5.是否伴有牙痛或根尖部肿痛，牙痛的时间，牙有无伸长感。

急性根尖周炎常表现为局限于病变牙的牙痛，有根尖部肿痛和牙齿伸长感；

急性骨髓炎也会有疼痛但为牙床的肿痛。

6.有无咬合痛或咬合不适及出现的时间。

急性根尖周炎会表现为局限于病变牙的咬合痛，急性根尖周膜炎会表现更为剧烈的咬合痛，并且会有较长时间的咬合不适症状。

慢性根尖周炎也会表现为较长时间的咬合不适症状。

7.有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。

这是诊断外伤导致牙松动最重要的病史。

8.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。

颌骨囊肿或颌骨肿瘤会表现为颌骨膨隆。

9.患者的年龄，是否为儿童替牙期

这是鉴别乳牙滞留和牙早萌极为重要的病史。

患者的年龄在鉴别慢性牙周炎和侵袭性牙周炎时也是一个重要的参考因素，侵袭性牙周炎患者的发病年龄早，病情发展快，病情重，在年轻时就会表现为多个牙松动，而慢性牙周炎患者往往在年龄较大时病情才发展到重度阶段，才会发生牙松动。

10.有无全身症状，如有无发热、寒战等。

颌骨骨髓炎常伴有发热等全身症状。

11.既往病史和全身情况会提供更多的信息，有助于鉴别导致牙松动的原因，

例如，若以前曾有牙因松动而脱落史，则可能提示患有牙周炎；

如近期曾进行过牙周手术，提示可能是由于牙周手术导致的短暂的松动；

如做过正畸治疗，可能提示由于正畸导致的牙根外吸收而导致牙松动。

三、牙龈出血

牙龈出血时口腔中常见的症状，有很多疾病会表现出牙龈出血，可以使口腔疾病如牙周炎等，也可以是全身疾病在口腔的表现，其治疗方法大相径庭。

因此对具有牙龈出血症状的疾病进行鉴别十分必要。

口腔科医师可根据患者的主诉提出相关的问题，了解病史要点，以利于鉴别

一、询问病史要点

（一）现病史

1.询问牙龈出血的部位，哪种情况下出血、出血量、及持续时间

2.牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止住出血的方法。

4.牙龈有无疼痛。

5.牙龈肿胀情况。

6.牙龈乳头有无瘤样物形成。

7.有无牙齿松动及食物嵌塞史

8.口腔内其他部位牙龈或粘膜情况

9.有无做过血液检测及结果如何

10.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容

（二）既往史

以前有无牙龈出血史，是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。

有无拔牙或外伤史

（三）全身情况

有无全身系统性疾病史（糖尿病、高血压、血液病、艾滋病、慢性肾衰竭），有无全身用药情况。

患者是否妊娠，是否是月经期、更年期等。

近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。

药物过敏史。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断牙石指数（CI）、出血指数（BI）、龈沟出血指数（SBI）、探针出血（BOP）

牙龈炎（慢性龈缘炎青春期龈炎龈乳头炎）、妊娠期龈炎及妊娠期龈瘤、牙周炎、

具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病（急性坏死性溃疡性龈炎）

白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾衰竭等全身系统疾病

二、临床思辨

根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。

1.牙龈出血的部位和时间

通过询问牙龈出血的部位和时间，了解导致该症状的疾病是长期慢性病变还是短期的急性疾病，症状出现的时间与全身情况的时间对应关系。

慢性龈炎和牙周炎为慢性疾病，常常有较长时期的牙龈出血现象，坏死性龈炎导致的牙龈出血则常常为数天内的症状。

如牙龈出血出现的时间与全身情况相对应，提示可能与全身因素有关，如患者妊娠后才出现出血，提示可能为妊娠期龈炎。

2.牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止住出血的方法。

自动出血还是刺激后出血反映了导致症状的疾病性质，对于鉴别极为重要，出现自动出血症状的疾病除坏死性龈炎外，主要为白血病、血友病等血液病，白血病、血友病等血液病引起的牙龈出血不易止住，而慢性龈炎和牙周炎等局部炎症引起的出血有自限性，易于止住。

3.牙龈出血量

白血病、血友病等血液病引起的牙龈出血范围广泛，出血量多。

慢性龈炎和牙周炎引起的出血量少，妊娠期龈炎引起的出血有自限性，易于止住。

4.牙龈有无疼痛

坏死性龈炎常常同时伴有牙龈疼痛症状，如白血病可出现牙龈坏死，也可出现牙龈疼痛，此时应注意结合询问其他病史以鉴别

5.牙龈肿胀情况

慢性龈炎仅会在龈缘处轻度水肿；

牙周炎患者的牙龈会有不同程度的肿胀；

妊娠期龈炎会表现明显的牙龈红肿；

白血病也会表现为牙龈肿大，为白细泡浸润所致。

6.