医疗安全不良事件半年工作总结分析Word格式文档下载.docx

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Ⅰ级不良事件（警讯事件）：

1例

Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：

5例

Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：

18例

Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：

23例

如图所示：

三、医疗安全不良事件分类分析：

针扎事件9例：

均为发生不良后果，7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。

患者不满事件2例：

未发生不良后果。

1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突，科主任护士长赶到，妥善处理。

1例是病人向护士要大小便盒，沟通不当，引起言语冲突。

跌倒坠床事件9例：

2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。

1例是不良后果事件，病人如厕，无家属陪护跌伤后腹痛，脾脏破裂出血，并行手术。

应该引起重视。

烫烧伤事件2例：

1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理，患者无异议。

1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红，经给予百多帮软膏外涂患处。

意外事件1例：

属警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症，糖尿病，脑栓塞，呼吸困难，饱受疾病折磨，清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。

管路事件8例：

7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。

1例是血透病人部分静脉针脱出血管外，出现患者不适，胸闷，出汗。

立即给予输氧补充生理盐水，血浆，患者无异议。

药物事件2例：

不良后果事件。

1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐，全身寒战，给予肾上腺素，抗过敏处理，患孩无不适。

1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。

医疗处置事件14例：

13例分别是核对制度执行不到位，静脉输液巡视不够所致。

1例是不良后果事件，是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾，护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏，病人出现呼吸困难，面色青紫，血压测不到，科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。

与患者沟通，患者无异议。

其他非上列原因导致的医疗（安全）不良后果的事件：

无。

四、医疗安全不良事件按月份统计：

一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例，如图所示：

五、医疗安全不良事件评价及持续改进措施：

不良事件个类原因分析、处理评价，持续改进各职能部门分别处理，在此，只针对发生较多，特殊的医疗安全不良事件进行分析：

医疗处置和跌倒坠床分析：

事件产生主要原因是：

医务人员责任心不够，查对制度执行不到位，医疗过程不严谨，患者自我保护意识不强，科室对患者及家属防跌倒教育不足，患者防跌倒意识不强。

沟通事件分析：

医务人员缺乏沟通技巧，医务人员解释不清，医患沟通告知内容不完整。

针扎事件分析：

大多出在儿科，比较繁忙科室，医务人不重视职业损伤和职业暴露相关知识缺乏，不重视自身防护。

未严格执行操作规程。

整改意见：

1.不良事件报告管理方面：

科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告质量，数量上强化指标。

2.不良事件报告内容方面：

加大医院环境安全，及医疗隐患排查，职能部门对报告的不良事件追踪排查，消除隐患。

加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核对正确执行。

加强入院须知、入院宣教，防跌倒坠床知识宣教，防范不良事件发生。

加强医患沟通技巧，减少因沟通产生的医疗纠纷。

加强护理常规培训，增强护理操作技巧。

护理人员加强责任心，增加巡视病房。

科室加强职业防护院感知识培训，严格遵守操作规程，加强自我防护意识。

质量安全管理委员会

2016年7月15号

于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。

是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。

　　那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。

　　好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。

不再心心念念，不再轻易信任。

　　只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。

原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸

，始终还是你。

　　然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。

弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。

　　不说永远，陪伴便是最长情的告白。

　　龙应台曾写过一段文字：

“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。

有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。

”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。

　　始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。

而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。

　　如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。

无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。

　　有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。

　　只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。

阳光很暖，你也还在，如此，足够。

　　看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。

　　余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。

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