中医内科学-04-08痢疾PPT资料.ppt
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胃喜润恶燥,不仅需阳气的温煦,更赖阴液的濡润,胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。
故脾阳(气)易虚,而胃阴易亏。
脾的运化水谷精微功能减退,可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变;
运化水湿功能失调,可产生湿、痰、饮等病理产物,发生泄泻等病症。
若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常,不仅影响食欲,还可因胃气壅滞,而发生胃痛、痞满及大便秘结;
若胃气失于和降而上逆,可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。
小肠司受盛、化物和泌别清浊之职,大肠则有传导之能,二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。
依据脾胃的生理和病机变化特点,将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。
脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关,其治疗强调胃以通为用,脾以升为健,恢复脾升胃降的正常功能。
上述病证虽归属于脾胃,但与其他脏腑亦密切相关,临证中应注意脏腑之间的关联,随证处理。
第八节痢疾概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述痢疾的概念:
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。
本病或具有传染性,多发于夏秋季节。
痢疾源流本病内经中称为“赤沃”、“肠游”,认为其发病与饮食不节及湿热下注有关。
难经五十七难称之为“大瘕泄”,指出“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛”。
汉代张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”,不但制定了治疗热痢的白头翁汤,而且还提出了“下利便脓血者,桃花汤主之”的虚寒久痢主方。
诸病源候论痢病诸候将痢疾分为“赤白痢”、“脓血痢”、“冷热痢”、“休息痢”等病候,并在病机方面提出“痢由脾弱肠虚肠虚不复,故赤白连滞血痢者,热毒折于血,人大肠故也”,强调了热毒致病。
痢疾病名首见于宋代严用和济生方痢疾论治云:
“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也。
”本病在隋唐以前还有称为“大瘕泄”、“滞下”者。
金元时代已认识到本病能互相传染,普遍流行而称“时疫痢”,如朱丹溪日:
“时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似。
”金代刘河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈”的法则,至今仍属治痢之常法。
明清时期对痢疾的认识更趋深入,进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治。
明代张景岳特别强调,治疗痢疾“最当察虚实,辨寒热”。
李士材医宗必读痢疾云:
“痢之为证,多本脾肾在脾者病浅,在肾者病深未有久痢而肾不损者。
”在治疗上,医宗必读痢疾指出:
“至于治法,须求何邪所伤,何脏受病。
如因于湿热者,去其湿热;
因于积滞者,去其积滞;
因于气者,调之;
因于血者,和之。
新感而实者,可以通因通用;
久病而虚者,可以塞因塞用。
”清代喻昌医门法律痢疾门用“逆流挽舟”之法,“引其邪而出之于外”,以活人败毒散治之。
李用粹证治汇补痢疾认为:
“无积不成痢”,并详尽提出了辨寒热、辨虚实、辨五色等,书中对休息痢的认识颇为深刻,认为“屡发屡止,经年不愈,名日休息。
多因兜涩太早,积热未清所致。
亦有调理失宜,亦有过服寒凉,亦有元气下陷,亦有肾虚不固,均能患此”。
西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等,可参照本病辨证论治。
知识链接刘河间刘河间(约1120_一1200),即刘完素,金代医学家,字守真,河北河问人,故人称刘河问,自号通玄居(处)士。
金元四大家之首,寒凉派的创始人,温病学的奠基人之一。
刘完素自幼耽嗜医书,对素问爱不释手,造诣颇深。
其著述甚丰,素问玄机原病式、黄帝素问宣明论方(简称宣明论方)、素问病机气宜保命集均为其代表作,尚有伤寒直格、伤寒标本心法类萃、三消论、运气要旨论等多种。
刘河间潜心研究内经及当时盛行的五运六气学说,并结合临床实际,阐明人体生理、病理及治疗规律。
深研病机十九条,发现六气为病中缺少燥淫,因而补充“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”一条,使内经六气病机得为全璧。
刘河间医学成就巨大,对于痢疾的治疗,在素问病机气宜保命集提出“行血则便脓自愈。
调气则后重自除”,从治疗角度说明痢疾发病与气血壅滞相关。
并创芍药汤下血调气,为治痢之正法。
【病因病机】痢疾多由外感湿热、疫毒之气,内伤饮食,损及脾胃与肠而致。
由于邪气客于大肠,与气血搏结,肠道脂膜血络受伤,传导失司,而致下痢赤白脓血、腹痛、里急后重之症。
(一)病因1外感时疫邪毒夏秋季节,暑湿秽浊、疫毒易于滋生,人处湿热熏蒸之中,若起居不慎,劳作不休,湿热之邪,侵及肠道,气血与暑湿毒邪搏结于肠之脂膜,化为脓血,而成为湿热痢。
2内伤饮食若平素嗜食肥甘厚味者,酿生湿热,或在夏秋季节内外湿热交蒸,再饮食不洁或暴饮暴食,湿热蕴结肠腑,则成湿热痢或疫毒痢。
若其人平素恣食生冷,伤及脾胃,中阳不足,湿从寒化,寒湿内蕴,寒湿壅塞肠中,与气血搏结于肠之脂膜,化为脓血而成寒湿痢。
(二)病机本病病位在大肠,与胃、脾、肾关系密切。
其病理因素以湿邪为主,古人云:
“实则阳明,虚则太阴。
”即素体阳盛者,易感受湿热,或感受湿邪后,湿从热化;
素体阳虚者,易感受寒湿,或感受湿邪后,湿从寒化。
湿热、寒湿、疫毒、食积等邪气内蕴肠腑,与肠中气血相搏结,大肠传导功能失司,通降不利,气血瘀滞,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而下痢赤白脓血;
气机阻滞,腑气不通故见腹痛、里急后重。
病理性质有虚、实、寒、热之不同,且演变多端。
暴痢多属实证。
外感湿热或湿热内生,壅滞腑气;
或疫毒内侵,毒盛于里,熏灼肠道;
或湿热、疫毒之气上攻于胃,胃气逆而不降,噤日不纳者皆属于实证、热证;
寒湿阴邪所致者为寒证。
下痢日久,可由实转虚或虚实夹杂,寒热并见。
如湿热、疫毒之气上攻于胃,或久痢伤正,胃虚气逆,则胃不纳食,而成为噤口痢;
如痢疾迁延,邪恋正衰,脾气更虚,或治疗不当,收涩过早,关门留寇,则成久痢,或时愈时发的休息痢;
痢久不愈,或反复发作,不但损伤脾胃而且影响及肾,导致肾气虚惫,关门不固,下痢不止。
痢疾的预后与转归,一般来说,能食者轻,不能食者重。
下痢兼见发热不休,口渴烦躁,气急息粗,甚或神昏谵语,虽下痢次数减少,但腹胀如鼓者,常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛,热人营血之重证,如不及时救治,可发展为内闭外脱。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断1下痢脓血黏液,腹痛,里急后重,大便次数增多。
2急性痢疾起病急骤,可伴有恶寒发热;
慢性痢疾则反复发作,迁延不愈。
3常见于夏秋季节,多有饮食不洁史,或具有传染性。
大便常规、大便培养、血常规、x线钡剂灌肠造影及结肠镜检查有助于诊断。
(二)鉴别诊断泄泻二者均为排便次数增多。
泄泻是粪便稀薄,无脓血,腹痛、肠鸣并见,泻后痛减,其病机为脾失健运,湿邪内盛。
痢疾则便脓血、腹痛、里急后重并见,便后不减,其病机为邪客大肠,与气血搏结,气血壅滞,腐败化为脓血。
【辨证论治】
(一)辨证要点1辨虚实一般暴痢、年少,形体壮实,腹痛拒按,里急后重便后减轻者多为实;
久痢、年长,形体虚弱,腹痛绵绵,痛而喜按,里急后重便后不减或虚坐努责者为虚。
2辨寒热下血色鲜红,或赤多白少,质稠恶臭,肛门灼热,口渴喜冷饮,小便黄或短赤,舌质红,苔黄腻,脉数而有力者,属热;
痢下白多赤少或晦黯清稀,频下污衣,无臭,面白,畏寒喜热,四肢微厥,小便清长,舌质淡,苔白滑,脉沉细弱者,属寒。
3辨气血下痢白多赤少,为湿邪伤及气分;
赤多白少,或以血为主者,为热邪伤及血分。
(二)治则治法初痢宜通,久痢宜涩(补);
热痢清之,寒痢温之;
寒热错杂者,清温并用;
虚实夹杂者,通涩兼施。
痢疾初起之时,以实证、热证多见,宜清热化湿解毒;
如兼有表证者,宜合解表剂,外疏内通;
夹食滞可配合消导药消除积滞。
久痢虚证、寒证,应以补虚温中,调理脾胃,收涩固脱。
因痢疾为患,不论虚实,均有肠中积滞,气血失调,故调和气血,消积导滞配合使用。
(三)分证论治1湿热痢症状:
腹痛,里急后重,下痢赤白脓血,赤多白少,或纯下赤冻,肛门灼热,小便短赤,或发热恶寒,头痛身楚,或口渴欲饮。
舌质红,苔黄腻,脉滑数或浮数。
病机析要:
湿热壅滞,气血凝滞,肠络受损,传导失司,故腹痛,里急后重;
湿热之毒熏灼,伤及肠道脂膜之气血,腐败化为脓血,则见痢下赤A;
湿热下注,则肛门灼热,小便短少。
若兼有表证则恶寒发热,头痛身楚。
治法:
清肠导滞,调气行血。
方药:
芍药汤。
常用芍药、当归、甘草和营行血,缓急止痛;
木香、槟榔、大黄行气导滞;
黄芩、黄连苦寒清热燥湿解毒;
肉桂辛温以通郁结。
若属热重下痢,宜用白头翁汤清热解毒;
瘀热较重,痢下鲜红,加地榆、桃仁、赤芍、牡丹皮凉血活血,解毒止痢。
若痢疾初起,兼有表证者,可用活人败毒散,以解表举陷,即喻嘉言所谓逆流挽舟之法。
若身热汗出,脉象急促,表邪未解而里热已盛者,宜用葛根芩连汤以解表清里。
若夹食滞,见痢下不爽,腹痛拒按,苔黄腻脉滑者,可加用枳实导滞丸,以行气导滞,破积泻热。
表证已减,痢犹未止,可加香连丸以调气清热。
2疫毒痢症状:
发病急骤,壮热,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,里急后重明显,口渴,头痛,烦躁,或神昏谵语,或痉厥抽搐,或面色苍白,汗冷肢厥。
舌质红绛,苔黄燥,脉滑数。
疫毒之邪,壅滞肠中,热迫营血,故发病暴急,下痢鲜紫脓血,壮热Vl渴,腹痛剧烈,里急后重明显,烦躁;
热毒内闭,人于营分,则出现神昏谵语;
热灼营阴,热极动风,出现痉厥抽搐。
白头翁汤。
常用白头翁清热解毒,凉血止痢;
黄连、黄柏、秦皮清热解毒,燥湿止痢;
金银花、生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血解毒。
腹痛、里急后重明显者,亦可合芍药汤调和气血;
夹食滞,加枳实、山楂、莱菔子消食导滞;
暑湿困表,加藿香、佩兰、荷叶芳香透达;
积滞甚,痢下臭秽难闻,腹痛拒按,急加大承气汤,通腑泄浊,消积下滞。
热入营分,高热神昏谵语,为热毒内闭,宜清热解毒,凉血开窍,可合用犀角地黄汤送服安宫牛黄丸或至宝丹;
热极动风,痉厥抽搐,加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹,以清热解毒,凉血息风;
暴痢致脱,应急服参附汤或独参汤,或参附注射液静脉点滴,以回阳救逆。
3寒湿痢症状:
腹痛,里急后重,痢下赤白黏冻,白多赤少,或纯为白冻,脘闷,头身困重,口淡,饮食乏味。
舌质淡,苔白腻,脉濡缓。
寒湿滞留肠道,气机阻滞,传导失司而见腹痛,里急后重,下痢白多赤少,或纯为白冻;
寒湿困脾,健运失司,故脘闷,头身困重,口淡,饮食乏味。
温化寒湿,调气和血。
胃苓汤。
常用苍术、白术、厚朴健脾燥湿;
桂枝、茯苓温化寒湿;
陈皮理气散满;
泽泻、猪苓利湿;
芍药、当归活血和营;
槟榔、木香、炮姜散寒调气。
兼表证者可合荆防败毒散逆流挽舟,驱邪外出。
4阴虚痢症状:
下痢赤白黏冻,或下鲜血黏稠,脐腹灼痛,虚坐努责,心烦,口干口渴。
舌质红少津,苔少或无苔,脉细数。
久痢伤阴,湿热未尽,熏蒸于肠,故痢下赤白或鲜血黏稠;
阴亏热灼,湿热交阻,故脐腹灼痛;
营阴亏损,则虚坐努责;
胃阴不足,津液不能上承,则口干口渴;
阴虚火旺,上扰心神,则心烦。
养阴清肠。
驻车丸。
常用黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢;
芍药、甘草、当归养血和营,缓急止痛;
少佐干姜以制芩连苦寒太过;
瓜蒌润肠而滑利气机。
口干口渴明显,加石斛、沙参养阴生津;
若湿热内盛,下痢鲜血黏稠,加入黄柏、秦皮、白头翁清热化