急诊科科室质量控制记录本Word格式.docx

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6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

龚正华

成员：

朱建新，顾海萍，顾颖军

质控员：

顾颖军

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：

主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

3、全面准确完成体格检查；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、治疗知情同意记录的规范性（包括急诊危重患者病情知情同意谈话记录，特殊检查、治疗（包括输血治疗）的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

（三）、其他重要环节管理、科室管理。

二、改进措施

1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技能操作、理论考核。

5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，质控员是科室质量控制的执行人，查出缺陷及时反馈及改正。

6、各类医疗文书书写严格按规定完成。

2015年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2015.01.24

检查人员

顾颖军

主要检查内容

门急诊病历书写不规范

医疗质量存在问题

1急诊有抗生素超权限使用现象，违反住院医师使用限制性使用抗生素仅限一天的规定。

2急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛”“发热”诊断患者使用抗生素现象。

3急诊病历书写不规范，缺少地址、诊断不完全等现象突出。

改进措施

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质量检查评分表》讲解和学习

2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权限相关规定，发现违规使用抗生素处方每张处方扣奖金20元。

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

抗生素使用规范，处方合格。

质控员和参会人员签字

科主任签字

2015.02.26

急诊抗生素使用比例

1部分抗生素单日用量超标，如头孢西丁、头孢他啶使用3gBID静滴等。

2急诊就诊患者处方抗生素使用比例超标（＞40%）

部分抗生素处方和诊断不符合，联合使用抗生素无明确指证，如急性胃肠炎使用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗。

1.严格控制抗生素使用，强调使用抗生素尤其是联合使用抗生素必须有指证，再次学习联合使用抗生素处方的适应症。

2强调抗生素使用量按照医院规定和说明书用药，规定超说明书用量急诊药房不发药，输液室护士不执行。

急诊抗生素处方比例有下降，抗生素使用规范性提高

2015.03.25

急诊普通诊室病人资料登记本

1急诊普通诊室诊病人登记本上部分患者缺少详细地址、诊断等信息。

2发热病人，腹泻病人登记本缺少联系电话。

3门诊处方部分字迹潦草，不易辨认。

4门诊病历书写过于简单，部分患者缺少必要的体格检查等资料。

1落实门诊病人登记本上各项信息登记。

2加强处方监管，处方质量和奖金挂钩，发现处方不合格除质控办扣钱外，科内每份处方另扣10元/例。

病人登记本和病历质量好转

2015.04.26

处方中成药的使用

1急诊处方中部分中成药处方无中医诊断和证候分析，门诊病历中无舌苔脉象。

2.部分患者有单次处方多种中成药混用现象。

1严格执行中成药处方书写中医诊断和中医证候。

2学习急诊各种常用中成药的使用适应症，尤其是输液中成药制品的输液适应症。

3.强调中成药按照医院规定和说明书用药。

中成药使用规范性得到提高，中成药处方合格。

2015.05.24

留观病历质量检查

1部分留观病历留观指证不明确，告知不完善，书写不规范，辅助检查资料缺失，出观记录过于简单。

2留观病历保存不规范。

1全体医师重新学习留观病历书写规范，充分掌握留观的适应症和留观、出观标准，做到该留观就留观，该出观就出观，该住院及时住院。

2确保对病情复杂或有病情变化风险的患者进行入观后告知。

留观病历质量明显改进。

2015.06.28

抢救制度和绿色通道制度落实情况

1部分年轻医师和新入科护士对抢救制度和绿色通道制度不熟悉。

2部分患者抢救时医护配合流程不通畅，缺少团队复苏相关训练。

3医护人员对心肺复苏技术、电除颤和简易呼吸器掌握不熟练。

1集中学习绿色通道制度和抢救制度

2进行模拟演练团队抢救抢救患者（三人团队和四人团队），找出流程中可以改进的地方，从而提高抢救能力。

3所有医师进行急救三项技术（心肺复苏、电除颤、简易呼吸器）训练并进行考核，确保人人掌握。

医护人员数量掌握绿色通道制度和急救三项技术

2015.07.25

急诊各种应急预案流程落实情况

1急诊各种应急预案部分医师不熟练，面对突发情况不能按照预案进行处理。

2缺少演练在“三无病人、群死群伤、公共卫生事件”等特殊情况下急诊团队的处理流程。

3部分应急预案流程不合理。

1重新梳理制订并集中学习科室各种预案流程图。

2医师重新学习各种预案处理流程，通过实景演练、模拟演练等手段进行加强学习。

3修改了部分应急预案流程，使之更加合理。

医师熟悉了各种意外情况的应急演练流程。

2015.08.29

院前急救工作效率和流程检查

1部分院前急救医师工作不认真，院前急救病历书写不合格，急救用品不熟悉，急救技术不能达到相关要求。

2急救车驾驶员、出车医师和出车护士之间配合不默契，有推诿扯皮现象。

1组织院前急救人员认真学习相关者制度和考核标准，制订相关奖惩措施。

2组织院前急救人员进行心肺复苏等技术的练习和考核，组织相关演练和抽考。

3严肃处理相关违规人员。

院前急救工作质量明显提高。

2015.09.25

急诊抢救工作中多学科会诊制度的落实

1部分复合伤、多发伤和合并多种基础疾病的危重患者的多学科会诊制度不落实，部分患者不能迅速住院，存在各科均拒收住院困难现象。

2部分急会诊患者相关会诊科室不能及时到位。

1落实相关急会诊制度，对不能及时到位的会诊科室和会诊医师汇报科主任和医务科，进行整改。

2落实急诊相关多学科会诊制度和协调机制，确保适合住院的患者能及时住院，明确医务科和急诊科主任裁决的权威性和违反后的惩罚措施。

各项制度和流程落实到位，多学科会诊和指定收住入院制度得到实施

2015.10.26

急诊辅助检查申请单质量专项检查

1部分辅助检查尤其以抢救室内手写超声和CT检查申请单过于检查，不能对辅检科室的诊断提供指导作用。

2部分急诊患者有费用漏收现象发生。

，尤其是抢救室就诊后转院或自动出院患者。

1所有检查申请单，尤其是CT、超声申请单必须严格按照相关要求详细填写，质控员每月到放射科检查相关申请单，发现一张不合格申请单扣奖金20~40元。

2明确接诊医师是患者相关费用催缴责任人，对因医护人员原因导致的费用漏收进行相