副高专业技术工作报告文档格式.docx

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做到有危重病人随叫随到，亲临指导抢救，每天参加病人查房并进行下级意识业务指导，安排科室人员的业务学习、培训及业务考核，实习人员的安排等工作。

严格执行医疗质量核心制度及医疗质量管理评价标准，抓好各环节的医务质量管理，经常督导住院医生的病历书写规范，发现问题及时处理，严格执行医院的各项医疗管理制度，认真执行本院医务人员的工作职责，明确诊疗程序，强调医院各项规章制度，杜绝医疗事故的隐患，真正发挥了业务骨干作用。

（三）科研方面

临床工作离不开科研，同时我也希望自己有所创新，2013年申报东莞市科技项目立项1项:

<

复方三七颗粒治疗代谢综合征临床观察及对UA和hs-CRP的影响>

已验收结题,在《河南中医》发表论文1篇。

纵浪天地，大化任求，不为良相，愿为良医。

希望自己能通过这次晋升评审，使自己的业务工作更上一层楼，做一个优秀的医生。

疑难危重病的会诊

患者蔡宗平,男,88岁,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。

”入院。

症见：

患者神清，精神疲倦，咳嗽咳痰，咳少量白粘痰，量约5ml/天，伴气促不适，活动后尤甚，步行约30米即憋气、胸闷，并双下肢中度水肿，右侧腰背部偶有疼痛感，无恶寒发热，无胸痛，无腹泻，胃纳差，眠尚可，小便量少（自诉每天约800ml），无尿频尿急尿痛，大便正常。

自诉近3月来出现明显消瘦。

体查：

颈软无抵抗，颈静脉充盈，肝颈回流征（+），气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓呈桶状胸，前后径约1：

1，三凹征（+-），呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第7肋间隙，腋中线第9肋间隙，肩胛线第11肋骨水平，肺下界活动度约4cm，听诊双肺呼吸音粗，呼吸稍促，呼吸23次/分，双下肺可闻及少量局限性吸气相湿性啰音，无闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界向左下扩大，HR80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻心包摩擦音。

入院检查 

:

血常规白细胞15x1012/L,中性粒细胞89.6%，肺炎衣原体、支原体、结核抗体均阴性;

胸片示肺野透亮度增加.入院中医诊断：

肺胀痰浊壅肺；

西医诊断：

1）慢性阻塞性肺病急性加重慢性肺源性心脏病失代偿期II型呼吸衰竭。

2）慢性胃炎3）十二指肠球部溃疡4）下肢动脉硬化；

入院后药敏试验：

痰培养出臭鼻克雷伯氏菌（占培养菌60%），对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢塞肟敏感，对头孢呋辛、头孢唑啉耐药.住院期间一直低热，最高体温37.6度，多半在下午或或晚上发热，发热约1小时，未用退热药，可自行降至正常。

予头孢哌酮舒巴坦 

、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星 

、 

阿奇霉素等抗生素均无明显效果.

会诊意见:

病史敬悉。

患者高龄男性,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。

结合病史体征和相关检查结果,诊断明确，中医诊断：

患者持续低热，应进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,规范抗生素的应用.患者长期应用抗生素治疗,免疫力差,是真菌感染的高危人群.中医四诊合参，本病当属祖国医学"

肺胀"

范畴，缘患者肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白黏腻。

痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。

肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即著。

痰浊蕴于中焦，脾失建运，升降失常，故见纳少，倦怠乏力。

舌质暗红，苔白腻，脉弦皆痰浊壅肺之征。

处理意见:

1.进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,完善相关检查,如胸部CT,痰涂片找抗酸杆菌,肿瘤标志物等.如果检查排除上述相关疾病后,可考虑停药,进一步排除药物热可能.2.静滴氟康唑注射液抗真菌治疗.3.氨茶碱缓释片解痉平喘，异丙托溴胺、沙丁氨醇、布地奈德雾化吸入抗炎平喘，静推氨溴索化痰，泮托拉唑钠保护胃黏膜，孟鲁司特抗白三烯、甲强龙静滴抗炎等对症治疗。

4.患者呼吸困难,血氧不达标时用无创呼吸机辅助通气,改善病人缺氧状态.5.中医治疗以清热化痰为法，方选苇茎汤加减，可予苇茎清热化痰，久病必瘀久病必虚，故可以少佐毛冬青活血化瘀，西洋参益气养阴治疗。

以上会诊意见供参考。

谢邀。

医师：

抢救记录

患者叶金，女，88岁。

患者1天前开始出现胸闷气促、呼吸困难，间有咳嗽咳痰，痰少质黏色黄，无伴发热畏寒，无头痛头晕，无胸痛，无恶心呕吐。

昨天晚上约21:

00病情加重，不慎跌倒，无法站立，卧地近10小时，自述当时肢体乏力，无神志改变，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼吸困难加重，稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，面青唇紫，肢冷。

T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP116/65mmHg。

神志清晰，急性病面容，对答切题。

浅表淋巴结无肿大。

瞳孔等大等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。

耳廓正常，无外耳道分泌物。

鼻外形正常，无鼻分泌物。

唇色发绀，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，呼吸音异常，低，有罗音，性质：

纤细罗音。

心率92次/分，律齐，无杂音。

腹部平软，无压痛反跳痛，无扪及包块。

脊柱正常，活动度正常。

四肢正常，运动障碍，关节无红肿、无压痛，活动正常，无肌肉萎缩，无杵状指（趾），双下肢无水肿，肌张力减退，四肢肌力减退。

生理反射存在，病理反射未引出。

2015-09-02血气检验：

PH7.216单位↓，实际碳酸氢盐24.7mmol/L↓，总二氧化碳27.00mmol/L↓氧饱和度72%。

生化八项：

钾1.52mmol/L↑。

超敏肌钙蛋白I定量1.18ug/L。

血常规：

白细胞计数20.53*10^9/L↑，中性粒细胞计数87.34*10^9/L↑。

生化检验报告：

谷草转氨酶52U/L↑，乳酸脱氢酶328U/L↑，肌酸激酶1243U/L↑，肌酸激酶同工酶44.0U/L↑，羟丁酸脱氢酸酶289U/L↑。

中医诊断：

暴喘（元气败脱），西医诊断：

肺部感染、呼吸衰竭、低钾血症。

患者呼吸肌无力，血氧低，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV,潮气量400ML,频率16次/分,氧浓度80%；

待病人缺氧状态改善后逐步下调氧浓度;

查血钾：

1.52mmol/L，予静脉、口服补钾处理。

予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，血必净注射液减轻炎症反应，氨溴索注射液止咳化痰。

病人CK、CK-M升高明显，考虑低钾血症、缺氧引起心肌损伤，予磷酸肌酸钠营养心肌。

经处理后，患者血氧上升到92%，呼吸26次/分，BP106/55mmHg.病情较前好转，防止恶性心律失常发生,增加营养支持,密切注意病情变化。

参与抢救人员:

申报人签名

年月日

疑难病例会诊病例

患者陈润华，男，63岁，因“双下肢浮肿1月余”于2014-10-24入院，既往高血压约7-8年，口服氨氯地平片，血压控制水平不祥，肾小球肾炎病史约3年，86年曾因膀胱结石行手术治疗。

双下肢浮肿，呈凹陷性，晨起轻，下午及夜间加重，活动劳累后加重，偶有头痛，无头晕，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无四肢乏力，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，偶有解泡沫样尿，无血尿，大便正常，患者自起病以来，精神一般，体重变化不详。

查体：

T36.5°

C，P89次/分，BP/mmHg，R20次/分，体重：

69.5kg，发育正常，神志清醒，慢性肾病面容，查体合作，对答切题。

全身皮肤、巩膜无黄染，颈静脉充盈，浅表淋巴结未触及肿大，唇无发绀，咽无红，气管居中，未触及甲状腺肿大。

呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。

心界常大，心率89bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾触诊不满意，输尿管行程无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。

双足背、脚踝及胫前呈轻度凹陷性水肿，无压痛，无红肿，皮温正常。

2014-10-8东莞市人民医院：

尿素氮 

12.55mmol/l，肌酐 

273.5umol/l，尿常规：

尿比重 

1.025，尿蛋白>

3.0g/l，潜血+，白细胞+ 

。

入院诊断：

1、高血压病2级 

极高危组 

2、慢性肾小球肾炎 

慢性肾功能不全 

氮质血症期。

入院后查凝血四项、甲状腺功能大致正常，小便常规：

蛋白：

3.0，白细胞镜检 

125cell/ul，白细胞++，脓细胞+；

D-二聚体：

0.439ug/ml，ESR 

30mm/h，血常规：

WBC8.08*10^9/L，NE%65.5%，LY%23.5%，MO%5.8%,RBC3.87*10^12/L，HCT 

34.4%，MCV 

88.9fL,MCH 

29.2pg，PLT 

175*10^9/L，MPV 

10.5fL。

腹部彩超：

双肾多发囊肿；

双肾实质、集合系统回声增强，提示肾损声像；

前列腺实质回声欠均匀；

肝、脾、胰未见明显异常。

胸部DR：

1、主动脉型心影，请结合临床进一步检查。

2、左膝关节未见异常X线征象。

心电图：

1.窦性心律；

2.正常心电轴;

3.轻度左室高电压;

4.T波改变.C肽、胰岛素均升高。

尿培养见有革兰氏阳性菌生长。

入院后予抗感染、护肾、降尿酸、对症支持治疗，双下肢浮肿无明显改善。

会诊意见：

患者男性，63岁，既往慢性肾小球肾炎病史，因“双下肢浮肿1月余”入院，刻下症见：

双下肢浮肿，皮肤绷急光亮，按之没指，胸闷脘痞，小便短赤，夜尿频，大便干结，纳眠一般，二便调。

舌红，苔黄腻，脉沉数。

结合病史、症状、体征及辅查结果，诊断明确。

水肿（湿热壅盛）西医诊断：

患者双下肢水肿1月，既往有高血压病及慢性肾小球肾炎病史，应进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。

四诊合参，本病属祖国