副高专业技术工作报告文档格式.docx

1、做到有危重病人随叫随到，亲临指导抢救，每天参加病人查房并进行下级意识业务指导，安排科室人员的业务学习、培训及业务考核，实习人员的安排等工作。严格执行医疗质量核心制度及医疗质量管理评价标准，抓好各环节的医务质量管理，经常督导住院医生的病历书写规范，发现问题及时处理，严格执行医院的各项医疗管理制度，认真执行本院医务人员的工作职责，明确诊疗程序，强调医院各项规章制度，杜绝医疗事故的隐患，真正发挥了业务骨干作用。（三） 科研方面临床工作离不开科研，同时我也希望自己有所创新， 2013年申报东莞市科技项目立项1项:,已验收结题, 在河南中医发表论文1篇。纵浪天地，大化任求，不为良相，愿为良医。希望自己能

2、通过这次晋升评审，使自己的业务工作更上一层楼，做一个优秀的医生。疑难危重病的会诊患者蔡宗平,男,88岁,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。”入院。症见：患者神清，精神疲倦，咳嗽咳痰，咳少量白粘痰，量约5ml/天，伴气促不适，活动后尤甚，步行约30米即憋气、胸闷，并双下肢中度水肿，右侧腰背部偶有疼痛感，无恶寒发热，无胸痛，无腹泻，胃纳差，眠尚可，小便量少（自诉每天约800ml），无尿频尿急尿痛，大便正常。自诉近3月来出现明显消瘦。体查：颈软无抵抗，颈静脉充盈，肝颈回流征（+），气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，前后径约1：1，三凹征（+-），呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双侧触觉语

3、颤减弱，叩诊过清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第7肋间隙，腋中线第9肋间隙，肩胛线第11肋骨水平，肺下界活动度约4cm，听诊双肺呼吸音粗，呼吸稍促，呼吸23次/分，双下肺可闻及少量局限性吸气相湿性啰音，无闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界向左下扩大，HR80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻心包摩擦音。入院检查:血常规白细胞15x1012 /L ,中性粒细胞89.6%，肺炎衣原体、支原体、结核抗体均阴性; 胸片示肺野透亮度增加.入院中医诊断：肺胀 痰浊壅肺；西医诊断：1）慢性阻塞性肺病急性加重 慢性肺源性心脏病 失代偿期 II型呼吸衰竭。2）慢性胃炎 3）十二指肠球部溃疡 4）下

4、肢动脉硬化；入院后药敏试验：痰培养出臭鼻克雷伯氏菌（占培养菌60%），对左氧氟沙星、头孢哌酮 舒巴坦、头孢塞肟敏感，对头孢呋辛、头孢唑啉耐药. 住院期间一直低热，最高体温37.6度，多半在下午或或晚上发热，发热约1小时，未用退热药，可自行降至正常。予头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素等抗生素均无明显效果.会诊意见:病史敬悉。患者高龄男性,因“反复咳嗽气促10年，水肿1年，加重1月。结合病史体征和相关检查结果, 诊断明确，中医诊断：患者持续低热，应进一步排除肺结核血液疾病肿瘤真菌感染药物热等可能,规范抗生素的应用.患者长期应用抗生素治疗,免疫力差,是真菌感染的高危人群.中医四诊

5、合参，本病当属祖国医学肺胀范畴，缘患者肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白黏腻。痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即著。痰浊蕴于中焦，脾失建运，升降失常，故见纳少，倦怠乏力。舌质暗红，苔白腻，脉弦皆痰浊壅肺之征。处理意见:1.进一步排除肺结核血液疾病肿瘤真菌感染药物热等可能,完善相关检查,如胸部CT,痰涂片找抗酸杆菌,肿瘤标志物等.如果检查排除上述相关疾病后,可考虑停药, 进一步排除药物热可能.2.静滴氟康唑注射液抗真菌治疗.3. 氨茶碱缓释片解痉平喘，异丙托溴胺、沙丁氨醇、布地奈德雾化吸入抗炎平喘，静推氨溴索化痰，泮托拉唑

6、钠保护胃黏膜，孟鲁司特抗白三烯、甲强龙静滴抗炎等对症治疗。4.患者呼吸困难,血氧不达标时用无创呼吸机辅助通气,改善病人缺氧状态.5. 中医治疗以清热化痰为法，方选苇茎汤加减，可予苇茎清热化痰，久病必瘀久病必虚，故可以少佐毛冬青活血化瘀，西洋参益气养阴治疗。以上会诊意见供参考。谢邀。医师： 抢救记录患者叶金，女，88岁。患者1天前开始出现胸闷气促、呼吸困难，间有咳嗽咳痰，痰少质黏色黄，无伴发热畏寒，无头痛头晕，无胸痛，无恶心呕吐。昨天晚上约21:00病情加重，不慎跌倒，无法站立，卧地近10小时，自述当时肢体乏力，无神志改变，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼吸困难加重，稍动则喘息不已，甚则

7、张口抬肩，面青唇紫，肢冷。T 36.8，P 92次/分，R 22次/分，BP 116/65mmHg。神志清晰，急性病面容，对答切题。浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。耳廓正常，无外耳道分泌物。鼻外形正常，无鼻分泌物。唇色发绀，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，呼吸音异常，低，有罗音，性质：纤细罗音。心率92次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，无扪及包块。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动障碍，关节无红肿、无压痛，活动正常，无肌肉萎缩，无杵状指（趾），双下肢无水肿，肌张力减退，四肢肌力减退。生理反射存在，病理反射未引出。2015-09-02血

8、气检验：PH 7.216 单位 ，实际碳酸氢盐 24.7 mmol/L ，总二氧化碳 27.00 mmol/L 氧饱和度72%。生化八项：钾 1.52mmol/L 。超敏肌钙蛋白I定量 1.18 ug/L。血常规：白细胞计数 20.53 *109/L ，中性粒细胞计数 87.34*109/L 。生化检验报告：谷草转氨酶 52 U/L ，乳酸脱氢酶 328 U/L ，肌酸激酶 1243 U/L ，肌酸激酶同工酶 44.0 U/L ，羟丁酸脱氢酸酶 289 U/L 。中医诊断：暴喘（元气败脱），西医诊断：肺部感染、呼吸衰竭、低钾血症。患者呼吸肌无力，血氧低，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸,模式为S

9、IMV,潮气量400ML,频率16次/分, 氧浓度80%；待病人缺氧状态改善后逐步下调氧浓度;查血钾：1.52mmol/L，予静脉、口服补钾处理。予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，血必净注射液减轻炎症反应，氨溴索注射液止咳化痰。病人CK、CK- M升高明显，考虑低钾血症、缺氧引起心肌损伤，予磷酸肌酸钠营养心肌。经处理后，患者血氧上升到92%，呼吸26次/分，BP 106/55mmHg.病情较前好转，防止恶性心律失常发生, 增加营养支持,密切注意病情变化。参与抢救人员: 申报人签名 年 月 日疑难病例会诊病例患者陈润华，男，63岁，因“双下肢浮肿1月余”于2014-10-24入院，既往高血压约7-8

10、年，口服氨氯地平片，血压控制水平不祥，肾小球肾炎病史约3年，86年曾因膀胱结石行手术治疗。双下肢浮肿，呈凹陷性，晨起轻，下午及夜间加重，活动劳累后加重，偶有头痛，无头晕，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无四肢乏力，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，偶有解泡沫样尿，无血尿，大便正常，患者自起病以来，精神一般，体重变化不详。查体：T36.5C，P89次/分，BP/mmHg，R20次/分，体重：69.5kg，发育正常，神志清醒，慢性肾 病面容，查体合作，对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染，颈静脉充盈，浅表淋巴结未触及肿大，唇无发绀，咽无红，气管居中，未

11、触及甲状腺肿大。呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界常大，心率89bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾触诊不满意，输尿管行程无压痛， 双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢肌力级，肌张力正常。双足背、脚 踝及胫前呈轻度凹陷性水肿，无压痛，无红肿，皮温正常。 2014-10-8东莞市人民医院：尿素氮12.55mmol/l，肌酐273.5umol/l，尿常规：尿比重 1.025，尿蛋白3.0g/l，潜血+，白细胞+。入院诊断：1、高血压病2级极高危组2、慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期。入院

12、后查凝血四项、甲状腺功能大致正常，小便常规：蛋白：3.0，白细胞镜检125cell/ul，白 细胞+，脓细胞+；D-二聚体：0.439ug/ml，ESR30mm/h，血常规：WBC8.08*109/L，NE% 65.5%，LY%23.5%，MO%5.8%,RBC3.87*1012/L，HCT34.4%，MCV88.9fL,MCH29.2pg，PLT 175*109/L，MPV10.5fL。腹部彩超：双肾多发囊肿；双肾实质、集合系统回声增强，提示肾损声像；前列腺实质回声欠均匀；肝、脾、胰未见明显异常。胸部DR：1、主动脉型心影，请 结合临床进一步检查。2、左膝关节未见异常X线征象。心电图：1.窦性心律；2.正常心电轴; 3.轻度左室高电压;4.T波改变.C肽、胰岛素均升高。尿培养见有革兰氏阳性菌生长。入院后予抗感染、护肾、降尿酸、对症支持治疗，双下肢浮肿无明显改善。会诊意见：患者男性，63岁，既往慢性肾小球肾炎病史，因“双下肢浮肿1月余”入院，刻下症见：双下肢浮肿，皮肤绷急光亮，按之没指，胸闷脘痞，小便短赤，夜尿频，大便干结，纳眠一般，二便调。舌红，苔黄腻，脉沉数。结合病史、症状、体征及辅查结果，诊断明确。水肿（湿热壅盛）西医诊断：患者双下肢水肿1月，既往有高血压病及慢性肾小球肾炎病史，应进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。四诊合参，本病属祖国