临床质控小组活动记录Word文件下载.docx
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本月科室质控活动情况:
(一)医疗运行指标分析:
1、主要质量与安全指标现状:
1)门诊人次240人次,出院人次123人次。
2)病历甲级率90.5%,按时归档率82.1%3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%4)核心制度落实率95%
6)三级医师查房率100%
7)上级医师对治疗方案核准率97%8)平均住院日15天
9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属
率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100%
10)住院患者抗菌药物使用率14%11)抗菌药物使用前标本送检率66.6%12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13)健康知识教育知晓率80%
14)医务人员手卫生依从性90%
2、存在的问题:
1)住院病历归档率低,未达100%。
2)抗菌药物使用前标本送检率低。
3)健康知识教育知晓率低,未达100%4)医务人员手卫生依从性差,未达95%
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录3、原因分析:
1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。
2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性的认识。
3)对抗菌药物使用认识不足,标本送检率低。
4)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。
5)护士少,健康知识不足。
6)医院奖惩措施落实不到位
4、整改措施:
1)加强教育,提高质量意识。
2)提高工作效率,保证病历按时归档。
3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。
4)加强健康知识学习,提高健康知识教育知晓率。
5)落实奖惩措施,奖勤罚懒。
(二)诊疗质量督查
1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查,检查结果如下:
病历1:
陆美英,女,45岁,诊断:
子宫颈癌。
因行放射治疗,放射计划为5周,因治疗所需,故住院延长,不存在过度治疗。
病例2:
李占军,男,58岁,肺癌晚期,患者不能正常进食且癌痛明显,需营养支持和姑息治疗,住院延长,不存在过度医疗。
病历3:
李成明,男,63岁,小细胞肺癌局限期化疗后,因行放射治疗,放射计划为5周,因治疗所需,故住院延长,不存在过度治疗。
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录2、重点检查了危急值管理制度执行情况。
1)检查结果:
自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次,内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常,肾功能异常等,登记完整,记录齐全。
抽查危急值病历10本。
2)存在的问题:
(1)个别病历中,病程记录未记录,处理后未复查
(2)个别危急值,检验科未报告。
3)原因分析:
(1)、对危急值报告制度落实不足,认识不清
(2)、全院未达成共识,管理部门检查监督不到位
4)改进措施:
(1)认真学习危急值报告制度与处置流程,提高认识
(2)加强检查监督力度
(3)落实奖惩
(三)病历质量(包括运行病历和终末病历)
1、终末病历质量:
检查方法:
1)根据河北省住院病历书写规范进行检查,
2)有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题:
1)病历首页漏填药物过敏史。
2)出院医嘱不具体,(药物用法,用量,疗程)
3)存在错别字,存在拷贝现象,
4)上级医师查房为体现教学意义。
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录原因分析:
1)书写不认真,责任心不强。
2)质控医师检查力度不够。
3)奖惩制度执行不到位。
整改措施:
1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。
2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。
3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。
2、运行病历质量:
1)检查方法:
随机抽取每位医师运行病历一份,结果如下:
2)存在的问题:
1)医嘱和病程记录打印不及时;
2)医师及上级医师签字不及时;
3)检验回报单粘贴不及时,异常结果不分析;
4)病情评估不及时。
1)病人多,工作忙,不及时书写病历。
2)主治医师和科主任未尽责任。
3)质量与安全意识不强。
4)奖惩措施不到位。
1)坚强质量与安全教育,提高质量与安全意识;
2)加强主治医师责任,提高检查看力度;
3)提高工作效率。
4)落实奖惩措施,没发现一本不合格病历罚20元(四)合理用药
对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查,并对检查结果进
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录行了分析,提出整改措施,为下一步抗生素管理工作明确了方向一、检查结果:
1、2013年12月份,出院人数123人,抗生素使用人数18人;
治疗用药18人;
预防用药0人标本送检人数12人;
一联用药15人;
二联用药2人;
三联及以上用药1人;
抗菌药物使用率14%,达到规定的指标。
2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下:
第一份:
韩红霞女,65岁住院号653317诊断:
宫颈癌;
肺部感染;
医师:
路志涛
第二份潘友芳,男71岁住院号647661诊断:
肺癌,肺部感染医师:
李广庆
第三份:
毛田,女84岁住院号653388诊断:
肺癌肺部感染医师:
穆铁军
第四份:
刘文芳,女48岁住院号654864诊断菌血症,结缔组织病,医师:
胡锦阔
第五份:
周瑞祥,男87岁住院号651971诊断肺占位,肺炎;
刘立坡
二、结果分析:
1、优点:
(1)抗生素使用率小于40%,符合控制指标。
(2)标本送检意识增强。
(3)抗生素没有越权限使用现象。
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录(4)符合分级使用原则。
2、缺点:
(1)标本送检率低,送检率仅为66.7%。
(2)联合使用抗生素指证不严格,路志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星
(3)不同部位感染首选抗生素掌握不严格。
李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。
(4)抗生素使用剂量,方法掌握不好。
如使用氧氟沙星一天两次用药。
3、整改措施:
1)、认真学习抗菌药物使用原则,掌握抗菌药物使用方法。
2)、认真学习抗生素使用管理规定,做到合理用药,分级用药。
3)、提高送检率,争取做到有样必采,有样必送。
4)、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法,非细菌感染不用抗菌药物。
降低抗生素使用率。
(五)输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):
小组对2013年12月1日至2013年12月31日所有输血病例进行了检查,本月共8人进行了输血,其中输注悬浮红细胞44单位,洗涤红细胞6单位,机采血小板2人份;
质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理,总结如下:
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录1优点:
1)输血指征掌握准确;
2)输血申请填写合格
3)输血前病原检测齐全
4)血样采集和血样送达符合规范,输血前检查核对规范,输血记录
书写合乎规范,
5)输血效果评估及时准确。
6)未出现输血不良反应。
1)血液从血库取回后到输到病人身上时间长,大于半小时;
部分护士不知道输血速度如何调整
2)互助献血,病人家属不理解。
急诊患者不能及时输血。
3)签署输血同意书时,大夫沟通不到位。
4)出现输血不良反应时,应急预案和流程不熟知。
3、原因分析:
1)输血相关制度掌握欠佳,执行不力。
2)和患者沟通能力有待提高。
输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。
1)认真学习临床输血相关规章制度,掌握相关知识。
2)加强检查监督,提高执行力。
3)加强学习,提高语言表达能力,提高与患者沟通能力
保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录4)落实奖惩制度,奖勤罚懒。
(六)临床路径和单病种管理:
无
(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;
主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):
1、院感方面存在的主要问题:
1)院感病例存在漏报现象,部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。
2)医务人员手卫生依从性差,严格掌握手卫生。
3)病人的标本采集、保存时间不规范,阳性率低。
4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。
5)医疗垃圾与生活垃圾偶有混装,各类登记本登记不及时。
2、原因分析:
1)重视程度不够,检查力度小。
2)部分医护人员对相关规定不熟悉。
3)未落实奖惩措施。
3、改进措施
1)提高认识,加大检查力度
2)认真学习院感相关规章制度。
3)检查中出现的问题,要问责并进行处罚。
(八)护理质量督查:
本月检查护理质量,具体情况汇总如下:
1、存在的问题:
1)、一级护理的患者护理不够到位。
2)、护理记录应用医学术语不当。
3)、医护人员进出治疗室不戴口罩。
4)工作人员有在室内聚堆现象。
5)交班报告书写不够规范。
6)体温单血压书写不规范。
7)、疗室物品放置不合理。
8)、护理人员有衣帽不整洁现象。
9)、对重危患者交班重点不突出。
2、分析原因:
1、护士责任心不强,各项制度落实不到位。
2、治疗室管理制度落实不到位。
3、护理交班书写观念不清,重点不够突出。
3、改进措施:
1、护士长应该严格落实各项规章制度,分工明确。
2.加强护士责任心。
3、对新聘护士进行护理文书书写培训。
4.定期检查护理交班报告,重点突出。
5、加强入院安全教育,坚决杜绝将输液患儿报出病区。
6、严格无菌技术规范要求,进行打包操作衣帽整洁,进无
菌更换专用鞋。
7、加强抢救药品管理,近期及时更换。
三、医疗投诉或纠纷
四、其他质量指标突发情况无
组长审阅签名:
记录者签名:
二月份科室质控活动记录
日期:
年月日
参加人员(亲笔签名):
效果评价(对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈):
本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现的