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1、本月科室质控活动情况:（一）医疗运行指标分析:1、主要质量与安全指标现状:1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2） 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80

2、% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题:1）住院病历归档率低，未达100%。2）抗菌药物使用前标本送检率低。3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析:1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3） 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。5）护士少，健康知识不足。6）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施:1）加强教育，提高质量意识。2）提高工作效率，保证病历按时归档。3）加强手卫生重要性教

3、育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5） 落实奖惩措施，奖勤罚懒。（二）诊疗质量督查 1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下: 病历1:陆美英，女，45岁，诊断:子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。 病例2:李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。 病历3:李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 2、重点检查了

4、危急值管理制度执行情况。1）检查结果:自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。2）存在的问题:（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查 （2）个别危急值，检验科未报告。3）原因分析:（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清 （2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位 4）改进措施:（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识 （2）加强检查监督力度 （3）落实奖惩 （三）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量:检查方法:1）根据河北省住

5、院病历书写规范进行检查， 2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况 存在的问题:1）病历首页漏填药物过敏史。2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 4）上级医师查房为体现教学意义。保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 原因分析:1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。整改措施:1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。 2、运行病历质量:1）检查方法:随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下: 2）存在的问题:1）医嘱和病程记

6、录打印不及时;2）医师及上级医师签字不及时;3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析;4）病情评估不及时。1）病人多，工作忙，不及时书写病历。2）主治医师和科主任未尽责任。3）质量与安全意识不强。4）奖惩措施不到位。1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识;2）加强主治医师责任，提高检查看力度;3）提高工作效率。4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元 （四）合理用药 对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向 一、 检查结果:1、2013年12月份，出院人

7、数123人，抗生素使用人数18人;治疗用药18人;预防用药0人标本送检人数12人;一联用药15人;二联用药2人;三联及以上用药1人;抗菌药物使用率 14%，达到规定的指标。2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下: 第一份:韩红霞 女，65岁住院号653317 诊断:宫颈癌;肺部感染; 医师:路志涛 第二份潘友芳，男71岁住院号647661 诊断:肺癌，肺部感染 医师:李广庆 第三份:毛田，女84岁住院号653388诊断:肺癌 肺部感染 医师:穆铁军 第四份:刘文芳 ，女48岁住院号654864诊断菌血症，结缔组织病，医师:胡锦阔 第五份:周瑞祥，男87岁住院号651971诊断 肺占位，

8、肺炎;刘立坡 二、结果分析:1、优点:（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指标。（2）标本送检意识增强。（3）抗生素没有越权限使用现象。保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 （4）符合分级使用原则。2、缺点:（1）标本送检率低，送检率仅为66.7%。（2）联合使用抗生素指证不严格，路志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星 （3）不同部位感染首选抗生素掌握不严格。李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。（4）抗生素使用剂量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天两次用药。3、整改措施:1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。 2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。

9、 3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。（五）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）:小组对2013年12月1日至2013年12月31日所有输血病例进行了检查，本月共8人进行了输血，其中输注悬浮红细胞44单位，洗涤红细胞6单位，机采血小板2人份;质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下:保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 1优点:1） 输血指征掌握准确;2） 输血申请填写合格

10、3） 输血前病原检测齐全 4） 血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范， 5） 输血效果评估及时准确。6） 未出现输血不良反应。1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时;部分护士不知道输血速度如何调整 2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。4）出现输血不良反应时，应急预案和流程不熟知。 3、原因分析:1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。 2）加强检查监督，提高执行力。3）加强学习，提

11、高语言表达能力，提高与患者沟通能力 保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。（六）临床路径和单病种管理:无 （七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）:1、院感方面存在的主要问题:1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。 2）医务人员手卫生依从性差，严格掌握手卫生。 3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。 4）多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。 5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。 2、原因分析:1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相

12、关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施 1）提高认识，加大检查力度 2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。（八）护理质量督查:本月检查护理质量，具体情况汇总如下:1、存在的问题:1）、一级护理的患者护理不够到位。2）、护理记录应用医学术语不当。3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。4） 工作人员有在室内聚堆现象。5） 交班报告书写不够规范。6）体温单血压书写不规范。7）、疗室物品放置不合理。8）、护理人员有衣帽不整洁现象。9）、对重危患者交班重点不突出。2、分析原因:1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。2、治疗室管理制度落实不到位。3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。 3、改进措施:1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。2.加强护士责任心。3、对新聘护士进行护理文书书写培训。4.定期检查护理交班报告，重点突出。5、加强入院安全教育，坚决杜绝将输液患儿报出病区。6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。7、加强抢救药品管理，近期及时更换。 三、医疗投诉或纠纷 四、其他质量指标突发情况 无 组长审阅签名: 记录者签名:二月份科室质控活动记录 日期: 年 月 日 参加人员（亲笔签名）:效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）:本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的